Агресія–імпульсивність, ментальний біль і труднощі спілкування в людей з серйозними і несерйозними спробами самогубства з медичної точки зору

Автори: Yari  Gviona, Netta Horresha, Yossi Levi-Belzc, Tsvi Fische,Ilan Treves, Mark Weiser, Haim Shem Davidg, Orit Stein-Reizer, Alan Apter

 
Кафедра клінічної психології, Університет Бар Ілан, Рамат Ган, Ізраїль
Кафедра клінічної психології, Тель-Авів-Яффський
академічний центр, Тель-Авів, Ізраїль
Відділ поведінкових наук, Академічний центр Руппіна,
Нетаія, Ізраїль
Психіатрична лікарня Geha, Петах-Тіква, Ізраїль
Медичний факультет Sackler Тель-Авівського університету,
Тель-Авів, Ізраїль
Центр психічного здоров’я Шалвата, Ход Хашарон, Ізраїль
Психіатричні амбулаторні послуги, медичний центр Шеба,
Рамат-Ган, Ізраїль
Психіатрична лікарня Lev Hasharon, Пардезія, Ізраїль
Feinberg Child Study Center, Дитячий медичний центр
Шнайдера в Ізраїлі, Петах-Тіква, Ізраїль

Доступно онлайн на www.sciencedirect.com 
www.elsevier.com/locate/comppsych 

Переклад Центр Когнітивно-Поведінкової терапії

Анотація

Довідкова інформація: нестерпний душевний біль, депресію та безнадію пов’язують із суїцидальною поведінкою загалом, тоді як труднощі з соціальними комунікаціями та самотність пов’язують із високо смертельними спробами суїциду зокрема. Література також пов’язує агресію та імпульсивність із суїцидальною поведінкою, але піднімає питання щодо їхнього впливу на летальність і результат спроби самогубства.

Цілі: щоб оцінити відносний вплив агресії та імпульсивності на летальність спроб суїциду, ми висунули гіпотезу про те, що імпульсивність і агресія розрізняють тих, хто намагався скоїти самогубство, і тих, хто не намагався, а також між серйозними та несерйозними з медичної точки зору спробами самогубства.

Метод: дослідницька група включала 196 учасників, розділених на чотири групи: 43 особи, які намагалися вчинити самогубство з серйозними медичними показаннями; 49 людей з несерйозними спробами суїциду з медичної точки зору, 47 психіатричних пацієнтів, які ніколи не намагалися вчинити самогубство; і 57 здорових учасників. Зібрано дані про соціально-демографічні параметри, анамнез, деталі суїцидальних спроб. Учасники заповнили батарею інструментів для оцінки агресії – імпульсивності, душевного болю та труднощів спілкування.

Результати: Люди, які мали серйозні та несерйозні з медичної точки зору спроби самогубства отримали значно вищі результати, щодо душевного болю, депресії та безнадійності, ніж обидві контрольні групи (p b = 0,001 для всіх), а також щодо гніву, насильства та імпульсивності (p b 0,05 для всіх), без істотної різниці між двома групами самогубців. В людей з серйозними з медичної точки зору спробами суїциду була значно нижча ступінь саморозкриття (p b 0,05) і більше шизоїдних тенденцій (p b 0,001), ніж інші три групи, значно більше почуття самотності, ніж в людей з несерйозними з медичної точки зору спробами самогубства та в несуїцидальних психіатричні пацієнтів (p b . 05). Аналіз змінних агресії-імпульсивності, психічного болю та зв’язку зі смертельністю суїциду виявив значні кореляції між саморозкриттям, шизоїдною схильністю та самотністю. Взаємодія між душевним болем і шизоїдними рисами пояснює деякі відмінності в летальності самогубців, крім внеску кожного компонента окремо.

Висновки: Агресія-імпульсивність і психічний біль є факторами ризику спроб самогубства. Однак лише труднощі у спілкуванні відрізняють серйозні з медичної точки зору спроби самогубства від несерйозних з медичної точки зору. Поєднання нестерпного душевного болю та труднощів у спілкуванні посилює ризик летальної суїцидальної поведінки.

1. Вступ

 Самогубство часто є кінцевим результатом складної взаємодії дуже багатьох різноманітних змінних, включаючи демографічні особливості, риси особистості, клінічні симптоми та розлади, тиск навколишнього середовища, соціальну підтримку та історію спроб самогубства, а також біологічні фактори, такі як генетика, ліки та супутні захворювання [1–13].

Самогубству можуть передувати суїцидальні думки, погрози, жести, несуїцидальні самоушкодження та спроби суїциду різного ступеня летальності, які, як правило, об’єднуються під рубрикою «суїцидальність». Останнім часом дослідники спробували більш чітко визначити цю поведінку [14]. Інтерес зосереджений на особах, які роблять майже смертельні спроби самогубства, оскільки дослідження цієї підгрупи може найкраще пролити світло на на людей, які чинили справжні спроби самогубства [15–18].

Таким чином, важливо визначити фактори ризику, які відрізняють майже летальні від менш серйозних форм самогубства. Наше попереднє дослідження показало, що душевний біль і депресія більше пов’язані із суїцидальною поведінкою в цілому, тоді як проблеми з соціальною комунікацією та самотність більше пов’язані з більшою кількістю смертельних спроб суїциду [19]. Проте потрібні додаткові дослідження, щоб визначити роль агресії та імпульсивності в летальності суїциду (для огляду див. Gvion and Apter [20]).

Агресія була пов’язана з актом самогубства в багатьох епідеміологічних, клінічних, ретроспективних, проспективних і сімейних дослідженнях [21]. Крім того, низький обмін серотоніну, здається, є спільним як для агресивної, так і для суїцидальної поведінки [22, 23], що свідчить про спільну нейробіологію. [24]. Що стосується його впливу на летальність суїциду, одне дослідження виявило значно вищі рівні агресії у людей, що мали серйозні із медичної точки зору спроби суїциду, ніж у здорових осіб [25], а інші повідомили, що особи з розладами особистості, особливо пов’язаними з імпульсивними та агресивними тенденціями та коморбідним депресивним розладом мали вищий ризик більш частої та більш серйозної з медичної точки зору суїцидальної поведінки, ніж суб’єкти з великим депресивним розладом або лише біполярною депресією [26,27].

З точки зору вибору методу, одне дослідження виявило, що насильницькі методи суїциду можуть слугувати поведінковим маркером вищого рівня імпульсивно-агресивної поведінки протягом життя [28]. Більш насильницькі методи частіше використовували чоловіки та самогубці з психозами. Conner та ін. [29] показали, що насильство протягом останнього року життя було більш частим серед жертв самогубства, ніж жертв нещасних випадків, припускаючи, що агресія може бути непрямо пов’язана з високою летальністю спроб. Навпаки, Soloff та ін. [30] не виявили різниці в рівні агресії між високо- та низькосмертельними спробами самогубства.

Імпульсивність охоплює широкий спектр поведінки, яка відображає порушення саморегуляції, наприклад погане планування, передчасне реагування, перш ніж розглянути наслідки, пошук відчуттів, ризик, слабке гальмування відповідей і перевагу негайної винагороди над відкладеною [31,32] . Хоча багато досліджень визначили імпульсивність як загальний корелят і фактор ризику суїцидальної поведінки [33,34], невідомо, чи підвищує вона ризик самогубства незалежно від агресивних рис характеру [35] чи це пов’язано із медичною тяжкістю спроби самогубства. Деякі автори повідомили про докази більш високого рівня імпульсивності в людей, які померли внаслідок самогубства, ніж в тих, хто цього не зробив [28, 36], тоді як інші виявили, що хоча люди, які намагаються вчинити самогубство, як правило, більш імпульсивні, ніж люди, які цього не роблять, фактичний акт завершеного самогубства часто не здійснюється імпульсивно (наприклад, Anestis та ін., 37]). 

Simon та ін. [38] повідомили, що лише 24% тих, хто пережив майже смертельну спробу самогубства, думали про свою спробу менше 5 хвилин. Ті, хто робив спробу протягом 5 хвилин після того, як вирішив це зробити, менш імовірно розглядали інший спосіб самогубства. Вони також мали більшу ймовірність виявлення спроби та менше очікування смерті. Baca-Garcia та ін. [39, 40] стверджували, що імпульсивність є характерною рисою несмертельних спроб самогубства або суїцидальних жестів, тоді як заплановане самогубство включає більш суб’єктивний елемент, витягнутий з бажаного результату та сприйнятої летальності акту самоушкодження. Інші автори підкреслювали посередницьку роль наміру померти під час спроби суїциду. Hawton [41] зауважив, що менше 50% суб’єктів з історією спроб суїциду дійсно хотіли померти; він визначив їхні спроби як малосплановані імпульсивні дії. Мотиви імпульсивних самогубств варіювалися від втечі з нестерпної ситуації до маніпуляції [42].

Деякі дані, зібрані на сьогоднішній день про роль агресії та імпульсивності в суїцидах і смертності від самогубств, необхідно переглянути в світлі відмінностей між дослідженнями у використаних визначеннях, використаних методах і відібраній популяції. Більшість не включали несуїцидальну психіатричну групу або психіатричних пацієнтів з агресивно-імпульсивними ознаками [43], і навіть дослідження, які досліджували більш конкретні аспекти агресії [44, 45], не змогли контролювати рівень медичної серйозності спроби. Крім того, поняття агресії ускладнюється взаємозамінним використанням у літературі термінів агресія, насильство, дратівливість і гнів. Дійсно, Spielberger [46] підкреслив, що вираження гніву відрізняється, коли воно спрямоване на інших або на себе; ця різниця була широко досліджена в класичній психоаналітичній літературі [47].

Концепція імпульсивності ускладнюється плутаниною в літературі між вимірами стану та риси (див. Gvion and Apter [20] для огляду); тобто між імпульсивністю суїцидального акту та імпульсивністю як індивідуальною рисою особистості [40]. Нарешті, як агресія, так і імпульсивність можуть бути пов’язані з психічним болем та іншими факторами ризику самогубства.

Клінічний і дослідницький досвід показує, що люди, які перебувають у агонії та депресії, часто можуть бути дратівливими та злими [48]. Це, у свою чергу, підвищує ймовірність віддалення та відторгнення від родини та однолітків [49], збільшуючи самотність та ризик суїцидальної поведінки.

Метою цього дослідження було подальше оцінювання відносного впливу агресії та імпульсивності на летальність спроб суїциду. Було перевірено п’ять гіпотез: (1) агресія, що визначається внутрішнім та зовнішнім гнівом та насильством, відрізняє тих, хто намагався скоїти самогубство, від тих, хто не намагався, і тих, хто робив серйозну спробу з медичної точки зору, від тих, хто робив несерйозну; (2) імпульсивність спроби самогубства диференціюється серед тих, хто не намагався здійснити спробу самогубства і тих, хто намагався, а також серед тих, хто серйозно з медичної точки зору намагався скоїти самогубство з тих, хто не намагався серйозно скоїти самогубство з медичної точки зору; (3) виходячи з нашого попереднього дослідження [19], психічний біль, депресія та безнадія відрізняють тих, хто намагався скоїти самогубство, від тих, хто не намагався, але не тих, хто серйозно намагався скоїти самогубство з медичної точки зору від тих, хто намагався скоїти самогубство несерйозно; (4) виходячи з нашого попереднього дослідження [19], комунікативні проблеми, що визначаються низьким рівнем саморозкриття, самотністю та шизоїдними рисами, відрізняють серйозних з медичної точки зору спроб суїциду від несерйозних з медичної точки зору; і (5) агресія та імпульсивність мають каталізуючий вплив на летальність спроб суїциду, крім психічного болю та труднощів спілкування. 

2. Методи

2.1. Досліджуваний зразок

У дослідженні взяли участь 196 учасників (72 жінки та 124 чоловіки) віком від 16 до 71 року, розділених на чотири групи: (1) серйозні за медичною точки зору спроби суїциду (MSSA) — 43 послідовні пацієнти, які були госпіталізовані в загальних або психіатричних лікарнях у 2005–2009 роках через спробу суїциду, що вимагала госпіталізації більше ніж на 24 години та лікування або в спеціалізованому медичному відділенні (включаючи відділення інтенсивної терапії чи відділення лікування опіків), або хірургічне втручання під загальним наркозом (наприклад, для відновлення сухожилля, колотих травм [15]; (2) медичне несерйозні спроби самогубства (MNSSA) — 49 пацієнтів, які зробили спробу самогубства, яка вимагала допомоги у відділенні невідкладної допомоги або госпіталізації (наприклад, через передозування або поверхневі травми), але не відповідали критеріям серйозної з медичної точки зору спроби; (3) психіатрична контрольна група — 47 послідовних пацієнтів, які потрапили до психіатричного закладу з психіатричним діагнозом, але без історії суїцидальної поведінки; і (4) здорова контрольна група — 57 добровольців без будь-якого психіатричного діагнозу та без історії суїцидальної поведінки. Всі групи були порівняні за віком і статтю.

2.2. Інтерв’ю та анкети для самостійної оцінки

Дані про вік, стать, віросповідання, сімейний стан, кількість дітей, освіту, роботу збирали шляхом анкетування. Психіатричні діагнози базувалися на структурованому клінічному інтерв’ю для DSM-IV (SCID-IV) [50].

Смертельність спроби самогубства оцінювалася одним приладом.

• Шкала оцінки летальності (LRS) [22] — це інструмент, яким керує інтерв’юер, і який включає шкалу оцінки медичної шкоди (MDRS), розроблену Беком та його колегами [51]. LRS оцінює медичну тяжкість спроби самогубства за шкалою від 0 (повна свідомість) до 8 (смерть). Кожна з восьми її підшкал може бути оцінена за методом спроби (стрільба, стрибок, передозування наркотиків тощо). MDRS містить дані про фізичний стан особи, яка намагалася потрапити в лікарню, і медичну карту. Попередні дослідження встановили адекватний рівень міжоцінкової надійності (r = 0,80) [52] і адекватну одночасну валідність з Risk Rescue Rating Measure [53].

Агресивно-імпульсивні тенденції були оцінені за допомогою чотирьох інструментів:

• Шкала вираження гніву за ознаками стану (STAXI) [46, 54] — це багатовимірний психометричний інструмент із 44 пунктів, що складається з п’яти шкал: Шкала стану гніву STAXI (S-Anger) вимірює інтенсивність почуттів гніву, які людина відчуває «прямо зараз, у у цей момент» або у визначений час; шкала STAXI Trait Anger (T Anger) вимірює індивідуальні відмінності в схильності відчувати гнів; шкали STAXI AX/Out, AX/In та AX/Con відповідно вимірюють частоту, з якою людина виражає гнів на інших осіб або об’єкти навколишнього середовища, частоту, з якою людина відчуває гнів, але пригнічує його, і частоту, з якою гнів контролюється. Для цього дослідження ми використовували лише 24-пунктову шкалу T-Anger. У нашій вибірці альфа-коефіцієнт Кронбаха для шкали T-Anger становив 0,88.
• Минулі почуття та акти насильства (PFAV) [55] — це стандартизована анкета для самооцінки, призначена для вимірювання ризику вчинення насильства на основі насильницької поведінки в минулому, використання зброї та почуття гніву. Він складається з 11 пунктів, оцінених за 4-бальною шкалою типу Лайкерта в діапазоні від ніколи до дуже часто. PFAV продемонстрував хорошу внутрішню узгодженість (0,78), і раніше повідомлялося про специфічність пункту [55,56]. У нашій вибірці специфічність пункту становила 0,75.
• Шкала контролю імпульсів (ICS) [57] складається з 15 пунктів, оцінених за 4-бальною шкалою типу Лайкерта в діапазоні від ніколи до дуже часто. ICS був розроблений для вимірювання схильності до імпульсивної, спонтанної поведінки та відсутності терпіння, що відображає втрату контролю. Має внутрішню надійність 0,77 [58]. У нашій вибірці специфічність пункту становила 0,85.
• Шкала суїцидальних намірів (SIS) [59] — це інструмент із 15 пунктів, яким керує інтерв’юер, призначений для ретроспективного фіксування обставин, пов’язаних із спробою самогубства. Елементи оцінюються від 0 до 2, причому вищі бали відображають інтенсивніші очікування або планування. Було виявлено, що SIS має адекватну внутрішню узгодженість, відмінну надійність між оцінювачами та адекватну конструктивну валідність [59,60]. Факторний аналіз, проведений Mieczkowski et al. [61] виявив, що два чинники пояснюють дисперсію балів. У цьому дослідженні ми використовували лише підшкалу цільового планування з восьми пунктів SIS, за якою вищі бали представляють вищий рівень попереднього обдумування, організації та підготовки до смерті. Встановлено, що субшкала має добру внутрішню послідовність і добру прогностичну валідність [61]. У цій вибірці альфа-коефіцієнт Кронбаха для субшкали цільового планування становив 0,73.

Шкала суїцидальних намірів (SIS) [59] — це інструмент із 15 пунктів, яким керує інтерв’юер, призначений для ретроспективного фіксування обставин, пов’язаних із спробою самогубства. Елементи оцінюються від 0 до 2, причому вищі бали відображають інтенсивніші очікування або планування. Було виявлено, що SIS має адекватну внутрішню узгодженість, відмінну надійність між оцінювачами та адекватну конструктивну валідність [59,60].

Ментальний біль оцінювався  за допомогою трьох інструментів.

• Шкала психічного болю Орбаха та Мікулінсера (OMMP) [62] складається з 45 пунктів, розділених на вісім шкал: незворотність, втрата контролю, нарцисичні рани, емоційна повінь, заморожування, самопочуття, збентеження, порожнеча та соціальна дистанція. Кожен елемент оцінюється за 5-бальною шкалою Лайкерта. Вищі значення відображають сильніший ментальний біль. У нашій вибірці альфа-коефіцієнт Кронбаха для шкали OMMP становив 0,89. Шкала соціального дистанціювання була виключена з аналізу через низьке значення Кронбаха (0,42).
• Опис депресії Бека (BDI) [63] — це інструмент самооцінки з 21 елемента для аналізу когнітивних, афективних, фізіологічних і мотиваційних симптомів депресії, які людина відчувала протягом останнього місяця. Кожен пункт оцінюється за 4-бальною шкалою, причому вищі бали відображають більш серйозні симптоми. У цій вибірці альфа-коефіцієнт Кронбаха становив 0,94.
• Шкала безнадії Бека (BHS) [64] складається з 20 пунктів, кожен з яких оцінюється за 5-бальною шкалою Лайкерта. Сума балів за окремими пунктами дає загальну оцінку безнадійності з можливим діапазоном від 20 до 100. Чим нижчий бал, тим безнадійнішим почувається людина. У цій вибірці альфа-коефіцієнт Кронбаха становив 0,94.

Труднощі спілкування оцінювалися за допомогою трьох інструментів.

• Анкета саморозкриття Журара (JSDQ) [65] оцінює ступінь, до якого суб’єкти поділяють шість сфер самопізнання (ставлення та позиції, особистість, інтереси, навчання та робота, фінанси та тіло) з іншими (батьком, матір’ю, подруга, хлопець і незнайомець). Кожен пункт оцінюється за 4-бальною шкалою. Для цього дослідження ми використали коротку версію цієї шкали, що складається з 40 пунктів і однієї цільової особи: близької людини. Внутрішня надійність короткої версії становила 0,95.
• Структуроване клінічне інтерв’ю щодо розладів особистості DSM-IV (SCID II) [50] було використано для оцінки шизоїдних рис. Усе інтерв’ю охоплює 11 розладів особистості II осі. Ми використали єдиний розділ із семи пунктів про симптоми та поведінку шизоїдного розладу особистості. Кожен пункт оцінюється за 3-бальною шкалою, причому вищі бали вказують на більшу шизоїдну схильність.
• Шкала самотності Каліфорнійського університету в Лос-Анджелесі [66] була розроблена для виявлення варіацій самотності в повсякденному житті. Він складається з 20 тверджень, таких як «Мені не вистачає компаньйона», які оцінюються за шкалою від 1 до 4 за частотою, з якою вони правдиві. Для цього дослідження ми розрахували середню оцінку для всіх пунктів, що дало остаточну оцінку в діапазоні від 1 до 4. Альфа Кронбаха в нашій вибірці становила 0,94.

2.3. Процедура

Дослідження проводилося згідно з Гельсінською декларацією 1989 року та було схвалено нашою інституційною наглядовою радою. Після того, як кандидати до суїцидальної та психіатричної груп були визнані медичним персоналом придатними та були зараховані до дослідження, вони зустрілися з аспірантом-психологом, який пояснив цілі та завдання проекту та попросив їх письмову згоду на участь. Інтерв’ю та анкетування проводились у дві сесії приблизно по 1 годині кожна. Якщо кандидати проявляли сильний дистрес, інтерв’юер звертався до медичного персоналу для отримання додаткової допомоги.

 2.4. Аналіз даних

Спочатку було проведено багатофакторний дисперсійний аналіз (MANOVAs), щоб визначити групові відмінності в показниках імпульсивно-агресивних тенденцій, психічного болю та труднощів спілкування. Після цього було проведено аналіз зв’язків між клінічними (агресивно-імпульсивні, змінні психічного болю) та міжособистісними змінними (труднощі спілкування) і медичною летальністю спроби за допомогою низки кореляційних тестів Пірсона та ієрархічного множинного регресійного аналізу.

2.4.1. Аналіз потужності

Щоб перевірити, чи наш дизайн дослідження мав достатню потужність для виявлення припущених групових ефектів, ми провели аналіз потужності [67]. Аналіз потужності показав 97% потужності для виявлення середнього розміру ефекту f2(0,15) з 10 предикторами та 196 учасниками (fc(10,192) = 1,597, L = 29,40) при α = 0,05.

Статистичний пакет для соціальних наук (SPSS, версія 18.0 для Windows) використовувався для всіх аналізів, за винятком аналізу потужності, який проводився Gpower (версія 3.1).

3. Результати

3.1. Демографічна характеристика

У Таблиці 1 представлені демографічні характеристики учасників дослідження. Не було відмінностей у віці, статі чи сімейному стані між чотирма досліджуваними групами або трьома суїцидальними/психіатричними групами. Порівняно з іншими групами, здорові суб’єкти контрольної групи мали значно вищий дохід (p b 0,001) і більше років навчання (p b 0,001), і більшість із них (89,5%) жили з сім’ями або партнерами.

 3.2. Психіатричні та клінічні характеристики

У таблиці 2 представлені психіатричні та клінічні характеристики суїцидальних та психіатричних груп.

Дві групи самогубців були схожі за розподілом діагнозів. Однак при порівнянні розподілу діагнозів між трьома групами (дві суїцидальні групи і несуїцидальна психіатрична група) виявили значні відмінності (p b = 0,01).

3.3. Характеристика спроб самогубства

У Таблиці 3 порівнюються характеристики суїцидальних спроб між двома групами самогубців. Як і очікувалося,

серйозні з медичної точки зору спроби самогубства мали значно вищий середній бал за LRS (p b 0,01). Найпоширенішим методом суїциду в обох групах було передозування седативними препаратами (51,3%). У серйозних з медичної точки зору спробах самогубства частіше застосовувалися насильницькі методи (спалення, стрибання), але різниця не досягала статистичної значущості. Між групами не було відмінностей у кількості днів від спроби до інтерв’ю, кількості спроб суїциду та сімейної історії спроб суїциду.

3.4. Групові відмінності в агресії – імпульсивність, психічний біль і труднощі спілкування

 3.4.1. Агресивність–імпульсивність

Перше дослідження MANOVA продемонструвало значний груповий рівень агресії та імпульсивності рис [F-апроксимація Wilks (12380) = 5,25, p b 0,001, eta2= 0,14]. Таблиця 4 показує середні бали та стандартні відхилення для різних анкет. Однофакторний аналіз виявив значний груповий рівень для всіх показників агресивності та риси імпульсивності. Під час пост-гок тестів дві групи осіб, які намагалися скоїти самогубство (MSSA та MNSSA), отримали вищі бали, ніж несуїцидальні психіатричні та здорові групи, за рівнем гніву (STAXI-In) (p b 0,01), насильства (PFAV) (p b 0,001), та рисами імпульсивності (ICS) (p b = 0,001). Група хворих із серйозними з медичної точки зору спробами самогубства отримала вищу оцінку, ніж здорові контрольні, за рівнем гніву (STAXI-Out) (p b 0,05). Окреме порівняння двох груп самогубців не виявило суттєвих відмінностей у жодному з цих показників або в імпульсивності стану (SIS Objective Planning Subscale, Table 3).

 3.4.2. Ментальний біль

Друге дослідження MANOVA показало значний груповий рівень психічного болю [апроксимація Wilks F (3576) = 18,17,

p b 0,001, eta2= 0,23]. Таблиця 4 показує середні бали та стандартні відхилення для різних анкет. Універсальний аналіз виявив значущий груповий рівень для всіх суб’єктивних показників психічного болю: психічного болю (OMMP), депресії (BDI) і безнадійності (BHS). Під час пост-гок тестів дві групи самогубців (MSSA та MNSSA) отримали значно вищі бали, ніж обидві контрольні групи, за всіма трьома параметрами (p b 0,001, для всіх). Не було жодної різниці між двома групами самогубців за жодним із цих показників.

3.4.3. Труднощі у спілкуванні

Третє дослідження MANOVA показало значний груповий рівень комунікаційних труднощів [апроксимація Wilks F (9576) = 12,40, p b 0,0001, eta2= 0,16]. Таблиця 4 показує середні бали та стандартні відхилення для різних анкет. Однофакторний аналіз виявив значний груповий рівень для всіх трьох показників труднощів спілкування: саморозкриття (JSDQ), шизоїдних тенденцій (SCID-II) і самотності (UCLA). Під час post-hoc тестів люди з серйозними з медичної точки зору спробами самогубства отримали значно нижчі результати, ніж інші групи, за рівнем саморозкриття (p b 0,05) і мали більше шизоїдних тенденцій (p b 0,001). Крім того, вони повідомили про сильніше почуття самотності, ніж люди з несерйозними з медичної точки зору спробами та несуїцидальні психіатричні суб’єкти. Здорові контрольні групи мали значно нижчий показник самотності, ніж інші три групи (p b 0,001).

 3.5. Зв’язки між досліджуваними змінними

Ми протестували асоціацію змінних агресії та імпульсивності (внутрішній та зовнішній гнів, насильство, імпульсивність та планування), варіантів психічного болю (психічний біль, депресія, безнадія) та труднощів спілкування (саморозкриття, шизоїдні схильності, самотність) з летальністю самогубця (табл. 5). Було відзначено, що труднощі спілкування значно корелювали з летальністю. Зокрема, значні позитивні співвідношення були виявлені для шизоїдних тенденцій і самотності, і сильне негативне співвідношення для саморозкриття. Результати ментального болю та агресивно-імпульсивних змінних не були значущими.

3.6. Ментальний біль, агресивно-імпульсивні тенденції та труднощі у спілкуванні  як передумови летальності суїциду

Щоб оцінити вплив змінних агресії–імпульсивності на медичну летальність суїциду, окрім змінних ментального болю та труднощів у спілкування, ми провели ієрархічний регресійний аналіз, як рекомендували Coen та ін. [68]. Рівняння регресії було побудовано з показником LRS як залежною змінною. На першому кроці в рівняння були введені змінні ментального болю (ментальний біль, депресія та безнадія). На другому кроці були додані змінні агресії-імпульсивності (злість, гнів, риса імпульсивності та об’єктивне планування), а на третьому кроці – основні ефекти комунікаційних змінних (саморозкриття, шизоїдні тенденції, самотність). З цією метою оцінки саморозкриття були перевернуті, щоб відповідати напрямку відповідей інших анкет. На останньому кроці в рівняння було введено двосторонню взаємодію шизоїдних тенденцій і психічного болю (табл. 6).

Модель була значущою в цілому, і разом усі змінні становили 22% дисперсії летальності внаслідок самогубства. Зокрема, на кроці 1 змінні психічного болю становили 3% дисперсії та не суттєво прогнозували летальність [F)2,88) = 1,12 p N 0,05]. На кроці 2 змінні агресія–імпульсивність становили 2% дисперсії та не були достовірним прогнозом летальності [F) 4,84) = 0,51 p N 0,05]. На кроці 3 змінні комунікаційних труднощів склали 12% дисперсії, крім психічного болю та агресивно-імпульсивних змінних [F)3,81) = 3,68 p N 0,05]. На останньому кроці взаємодія психічного болю та шизоїдних тенденцій значно передбачила медичну летальність після введення всіх інших змінних, що становить ще 5% від загальної дисперсії летальності [F(1,80) = 5,36 p b 0,02] .

4. Обговорення

Наші попередні дослідження показали, що комунікативні проблеми мають значний вплив на летальність суїцидальних спроб, тоді як душевний біль, депресія та безнадія – ні [19,69]. Метою цього дослідження було оцінити відносний вплив двох додаткових факторів ризику – агресії та імпульсивності. Ми порівнювали людей, які намагалися мали серйозні спроби самогубства з медичної точки зору, із тими, хто мав несерйозні спроби з медичної точки зору та з контрольними групами несуїцидальних психіатричних пацієнтів і здорових добровольців. Більшість наших гіпотез підтвердилися. Показники душевного болю, агресивності та імпульсивності разом із труднощами спілкування відрізняли тих, хто намагався суїцидувати, від тих, хто не намагався. Однак серед тих, хто намагався скоїти самогубство, лише комунікативні труднощі, що визначаються низьким рівнем саморозкриття, шизоїдними тенденціями та самотністю, відрізняли групу людей із серйозними спробами  самогубства з медичної точки зору від групи з несерйозними спробами з медичної точки зору та передбачали летальність спроби суїциду.

Ці результати вказують на те, що ступінь, до якого людина може терпіти негативні емоції (наприклад, ментальний біль, насильство, агресивно-імпульсивні тенденції, гнів), може відігравати важливу роль у рішенні спробувати самогубство. Однак серйозність спроби залежить від здатності людини повідомити про своє горе іншим. Це узгоджується з нашим попереднім дослідженням [19], яке показало значну кореляцію між труднощами спілкування та летальністю спроб суїциду. Декілька авторів припускають, що несмертельна спроба самогубства є засобом комунікації [70,71], а інші навіть кажуть, що несмертельна спроба самогубства іноді може бути правомірною дією для особи, яка перебуває в біді [72]. Однак, коли самогубство є наслідком нездатності впоратися з сильним стражданням, неможливості попросити допомоги та потрапляння в пастку [19,73], воно зазвичай є високолетальним.

Наш попередній висновок про те, що комунікативні розлади є фактором ризику самогубства, крім ефекту депресії [19,74], узгоджується з ранньою концепцією Дюркгейма про аномію [75]. Це дослідження доповнює цей висновок, висвітлюючи взаємодію психічного болю та шизоїдних тенденцій, підкреслюючи особливу роль шизоїдних тенденцій у планованому смертельному самогубстві. Люди з шизоїдними рисами схильні планувати спробу самогубства, підвищуючи її летальний потенціал.

Більше того, отримані результати показують, що люди з серйозними спробами самогубства(MSSA) мали більше шизоїдних тенденцій, повідомили про меншу кількість звичок саморозкриття та повідомили про вищу суб’єктивну самотність порівняно з усіма іншими трьома групами. На противагу цьому, несерйозні з медичної точки зору спроби суїциду (MNSSA) нічим не відрізнялися від психіатричної та здорової контрольної групи щодо шизоїдних тенденцій та їхньої схильності до ще більшого знання про те, що MNSSA – це інша популяція, ніж MSSA [76– 78]. Наш висновок про те, що імпульсивність пов’язана із суїцидальною поведінкою, узгоджується з великою кількістю доказів у медичній літературі (наприклад, Nock та ін. [9] та Wu та ін. [79]. Однак результати не підтверджують нашу гіпотезу що імпульсивність пов’язана зі смертельністю спроби самогубства.Внесок імпульсивності в серйозність спроб самогубства досліджувався лише нещодавно в емпіричних дослідженнях, і результати різноманітні (для огляду див. Gvion and Apter [20]). дослідники вважають, що імпульсивність характерна для спроб самогубства з низьким летальним результатом [39], тоді як інші повідомляють про високу кореляцію між імпульсивністю та летальністю [28,36]. Лише кілька досліджень одночасно вимірювали імпульсивність стану та характеру (наприклад, Anestis та ін. 37) Ми намагалися зробити це, використовуючи підшкалу об’єктивного планування SIS, яка часто застосовувалася для операціоналізації імпульсивності спроби самогубства [39,80,81]. Цікаво те, що ми виявили, що ні ця риса, ні стан імпульсивності не відрізняють людей з серйозними з медичної точки зору спробами самогубства від несерйозних з медичної точки зору спроби самогубства.

Наші результати щодо ознаки імпульсивності дещо суперечать результатам Dumais та ін. [28] та інші (наприклад, Maser та ін. 82]), які повідомили, що імпульсивність є фактором ризику завершення суїциду, а також Brent [83], який стверджував, що імпульсивна агресія та депресія взаємопов’язані. Відповідно, у моделях суїцидальної поведінки, які включали дезингібіторний фактор, імпульсивність впливала на збільшення ризику у поєднанні з депресією [84,85]. Проте всі ці дослідження були обмежені до пацієнтів з афективними розладами, тоді як у нашому дослідженні люди зі спробами самогубства в обох групах мали різноманітні психічні розлади (див. таблицю 2). Це може пояснити розбіжність між поточними та попередніми дослідженнями.

Що стосується імпульсивності стану, кілька досліджень показують, що імпульсивним спробам самогубства, як правило, безпосередньо передує міжособистісний конфлікт або постійна щоденна криза, і вони служать відповіддю на них. Рівень планування та підготовки є важливим для визначення летальності суїциду та зазвичай використовується як показник імпульсивності стану [20,86]. Тим не менш, багато людей помирають через самогубство, здійснене з незначним плануванням або зовсім без нього [87].

Хоча летальність цих дій може залежати від факторів обставин (наприклад, наявності смертельних засобів), обсяг планування може бути більш складною конструкцією, ніж вважалося раніше. Планування та суїцидальні наміри, звичайно, перетинаються, але для планування потрібні когнітивні здібності [88], знання та удача. Наприклад, у цьому дослідженні один чоловік, який працював експертом зі знешкодження бомб, давно планував вбити себе електричним струмом. Він зробив усі необхідні приготування і дочекався, поки сім’я поїде у відпустку. Однак вони повернулися раніше, ніж очікувалося, і врятували його. Незважаючи на це, йому знадобилося 2 тижні лікування в реанімації. Інша жінка, яка мала суїцидальні думки, але не мала жодних спроб суїциду, посварилася зі своїм чоловіком у їхній машині. Не подумавши, вона стрибнула і отримала серйозні травми. Обидва суб’єкти були включені в групу людей з серйозними з медичної точки зору спроб самогубства.

Інша конструкція, яка класично асоціюється із самогубством, — це агресія. У цьому дослідженні, внутрішній та зовнішній гнів, як і насильство, відрізняли тих, хто намагався скоїти самогубство, від тих, хто не намагався. Цей висновок узгоджується з літературою, починаючи з класичної роботи Меннінгера [47], який назвав самогубство «вбивством у 180-му ступені», а пізніше Спілбергера [46], який концептуалізував самогубство як внутрішньо агресивний акт. Інші підкреслюють роль агресії, гніву та насильницької поведінки в завершеному самогубстві [29]. Більшість досліджень зосереджено на особистісних рисах і психіатричному діагнозі, пов’язаному з агресією, заявленою власними словами, або методом, обраним для самогубства [28]. Наше дослідження не виявило суттєвої різниці в змінних агресії між високо- та низьколетальними спробами самогубства. Розбіжність між нашими результатами та результатами інших може бути пов’язана з широко поширеною плутаниною між рисою характеру та станом агресії, а також з накладанням між агресією та імпульсивністю (див. Williams [73] для огляду). Таким чином, дане дослідження було зосереджено лише на характерній агресії та спробі відокремити агресію від імпульсивності. Однак слід зазначити, що і в нашому дослідженні показники агресивності та показники імпульсивності суттєво корелюють (див. табл. 5).

Підсумовуючи, можна сказати, що ментальний біль, труднощі спілкування та агресивно-імпульсивні нахили відрізняють психіатричних пацієнтів, які намагаються вчинити самогубство від тих, які не намагаються. Однак лише проблеми спілкування дозволяють розрізнити суїцидальну людину, яка робить серйозні з медичної точки зору спроби самогубства чи несерйозні з медичної точки зору. Ці міркування повинні дозволити клініцистам адаптувати програми лікування для психіатричних пацієнтів із ризиком суїциду.

4.1. Обмеження дослідження

Одним з обмежень дослідження є його відносно невелика група MSSA. Однак осіб, які мали серйозні спроби самогубства(MSSA), дуже важко залучити, оскільки це відносно рідкісна популяція, а отже, відносно невелика вибірка. Тим не менш, дослідження цієї підгрупи є важливим, оскільки воно може пролити світло на тих, хто фактично завершив самогубство [15–19].

Похибка пригадування також є основним обмеженням ретроспективних досліджень і може поставити під загрозу валідність досліджень, заснованих на даних, які учасники повідомляють особисто. У цьому дослідженні інформація про намір суїциду та інші незалежні змінні (агресивно-імпульсивний; варіанти психічного болю та самотність) могла бути упередженою, хоча здається розумним припустити, що упередження було однаково розподілено між групами. Іншим обмеженням цього дослідження є його поперечний дизайн, який виключає висновки щодо причини та наслідку. Для подальших досліджень у цій галузі рекомендується лонгітюдний проспективний аналіз.

Таблиця 1. Демографічна характеристика досліджуваних груп (n = 196).

MSSA = серйозні з медичної точки зору спроби самогубства; MNSSA = несерйозні з медичної точки зору спроби самогубства; Розл./Вдов. = Розлучений(а)/Вдовець(а)

а p < 0,05.

b p < 0,001.

Таблиця 2. Психіатрична та клінічна характеристика суїцидальних та психіатричних груп (n = 139).

Таблиця 3. Характеристики спроб самогубства та зв’язок із летальністю (n = 92).

Таблиця 4. Середні значення та стандартні відхилення балів за шкалою та MANOVA залежних показників (n = 196).

Таблиця 5. Співвідношення між досліджуваними змінними.

Таблиця 6. Ієрархічний множинний регресійний аналіз прогнозування медичної летальності спроб суїциду (n = 92).

Джерела

[1] Apter A, Wasserman D. Adolescent attempted suicide. In: King RA, & Apter A, editors. Suicide in children and adolescents. Cambridge: University Press; 2003. p. 63-86. 

[2] Brausch AM. Evaluation of factors for depression and suicide in a community sample of adolescents: The role of body image, disordered eating, parent and peer support, and self esteem. Dissertation Abstracts International, 69(08), (UMI No.3324866):DAI volume?, 2008. 

[3] Cheah D, Schmitt G, Pridmore S. Suicide, misappropriation and impulsivity. Aust N Z J Psychiatry 2008;42:544-6. 

[4] Frattaroli J. Experimental disclosure and its moderators: a meta analysis. Psychol Bull 2006;132:823-65. 

[5] Gvion Y, Apter A. Review on suicide behavior. Publ Health Rev 2012;34(2). 

[6] Holmstrand C, Niméus A, Träskman-Bendz L. Risk factors of future suicide in suicide attempters—a comparison between suicides and matched survivors. Nord J Psychiatry 2006;60:162-7. 

[7] Haukka J, Suominen K, Partonen T, Lönnqvist J. Determinants and outcomes of serious attempted suicide: a nationwide study in Finland, 1996 to 2003. Am J Epidemiol 2008;167:1155-63. 

[8] Kõlves K, Värnik A, Tooding LM, Wasserman D. The role of alcohol in suicide: a case-control psychological autopsy study. Psychol Med 2006;36:923-30. 

[9] Nock MK, Borges G, Bromet EJ, Alonso J, Angermeyer M, Beautrais A, et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry 2008;192:98-105. 

[10] Routasalo PE, Savikko N, Tilvis RS, Strandberg TE, Pitkala KH. Social contacts and their relationship to loneliness among aged people —a population-based study. Gerontology 2006;52:181-7. 

[11] Orbach I, Iohan-Barak M. Psychopathology and risk factors for suicide in the young, theoretical and empirical. In: Wasserman D, & Wasserman C, editors. Oxford textbook of suicide prevention. A global perspective. Oxford: Oxford University Press; 2009. p. 634-41. 

[12] Wasserman D, Sokolowski M, Wasserman J, Rujescu D. Neurobiol ogy and the genetics of suicide. In: Wasserman D, & Wasserman C, editors. Oxford textbook of suicide prevention. A global perspective. Oxford: Oxford University Press; 2009. p. 165-82. 

[13] Brodsky BS, Groves SA, Oquendo MA, Mann JJ, Stanley B. Interpersonal precipitants and suicide attempts in borderline person ality disorder. Suicide Life Threat Behav 2006;36:313-22. 

[14] Apter A. Clinical aspects of suicide behavior relevant to genetics. Europ Psych 2010;25(5):257-9. 

[15] Beautrais AL. Suicide and serious suicide attempts in youth: a multiple-group comparison study. Am J Psychiatry 2003;160:1093-9. [16] Marzano L, Rivlin A, Fazel S, Hawton K. Interviewing survivors of near-lethal self-harm: a novel approach for investigating suicide amongst prisoners. J Forensic Leg Med 2009;16:152-5. 

[17] Marzano L, Fazel S, Rivlin A, Hawton K. Psychiatric disorders in women prisoners who have engaged in near-lethal self-harm: a case control study. Br J Psychiatry 2010;197:219-26. 

[18] Rivlin A, Hawton K, Marzano L, Fazel S. Psychiatric disorders in male prisoners who made near-lethal suicide attempts: case-control study. Br J Psychiatry 2010;197:313-9. 

[19] Levi Y, Horesh N, Fischel T, Treves I, Or E, Apter A. Mental pain and its communication in medically serious suicide attempts: an “impos sible situation”. J Affect Disord 2008;111:244-50. 

[20] Gvion Y, Apter A. Aggression, impulsivity and suicide behavior: a review of the literature. Suicide Life Threat Behav 2011;15:93-112. [21] Conner KR, Swogger MT, Houston RJ. A test of reactive aggression suicidal behavior hypotheses: Is there a case for proactive aggression? J Abnorm Psychol 2009;118:235-40. 

[22] Mann JJ, Malone KM. Cerebrospinal fluid amines and higher lethality suicide attempts in depressed inpatients. Biol Psychiatry 1997;41: 162-71. 

[23] Ninan PT, van Kammen DP, Scheinin M, Linnoila M, Bunney Jr WE, Goodwin FK. CSF 5-hydroxyindoleacetic acid levels in suicidal schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1984;141:566-9. 

[24] Mann JJ, Currier D. Biological predictors of suicidal behavior in mood disorders. In: Wasserman D, & Wasserman C, editors. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspec tive. Oxford: Oxford University Press; 2009. p. 335-41. 

[25] Doihara C, Kawanishi C, Yamada T, Sato R, Hasegawa H, Furuno T, et al. Trait aggression in suicide attempters: a pilot study. Psychiatry Clin Neurosci 2008;62:352-4. 

[26] McGlashan TH. Borderline personality disorder and unipolar affective disorder. Long-term effects of comorbidity. J Nerv Ment Dis 1987;175:467-73. 

[27] Black DW, Bell S, Hulbert J, Nasrallah A. The importance of Axis II in patients with major depression. A controlled study. J Affect Disord 1988;14:115-22. 

[28] Dumais A, Lesage AD, Lalovi A, Séguin M, Tousignant M, Chawky N, et al. Is violent method of suicide a behavioral marker of lifetime aggression? Am J Psychiatry 2005;162:1375-8. 

[29] Conner KR, Duberstein PR, Conwell Y, Seidlitz L, Caine ED. Psychological vulnerability to completed suicide: a review of empirical studies. Suicide Life Threat Behav 2001;31:367-85. 

[30] Soloff PH, Fabio A, Kelly TM, Malone KM, Mann JJ. High-lethality status in patients with borderline personality disorder. J Pers Disord 2005;19:386-99. 

[31] Whiteside SP, Lynam DR. Understanding the role of impulsivity and externalizing psychopathology in alcohol abuse: application of the UPPS impulsive behavior scale. Exp Clin Psychopharmacol 2003;11:210-7. 

[32] Evenden J. Impulsivity: a discussion of clinical and experimental findings. J Psychopharmacol 1999;13:180-92. 

[33] Horesh N, Rolnick T, Iancu I, Dannon P, Lepkifker E, Apter A, et al. Anger, impulsivity, and suicide risk. Psychother Psychosom 1997;66:92-6. 

[34] Horesh N, Gothelf D, Ofek H, Weizman T, Apter A. Impulsivity as a correlate of suicidal behavior in adolescent psychiatric patients. Crisis 1999;20:8-14. 

[35] Baud P. Personality traits as intermediary phenotypes in suicidal behavior: genetic issues. Am J Med Genet C: Semin Med Genet 2005;133:34-42. 

[36] Swann AC, Dougherty DM, Pazzaglia PJ, Pham M, Steinberg JL, Moeller FG. Increased impulsivity associated with severity of suicide attempt history in patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2005;162:1680-8. 

[37] Anestis MD, Selby EA, Joiner TE. The role of urgency in maladaptive behaviors. Behav Res Ther 2007;45:3018-29. 

[38] Simon OR, Swann AC, Powell KE, Potter LB, Kresnow MJ, O’Carroll PW. Characteristics of impulsive suicide attempts and attempters. Suicide Life Threat Behav 2001;32(Suppl):S49-59. 

[39] Baca-Garcia E, Diaz-Sastre C, Basurte E, Prieto R, Ceverino A, Saiz Ruiz J, et al. A prospective study of the paradoxical relationship between impulsivity and lethality of suicide attempts. J Clin Psychiatry 2001;62:560-5. 

[40] Baca-Garcia E, Diaz-Satre C, Garcia-Resa E, Blasco H, Braquehais Conesa D, Oquendo MA, et al. Suicide attempts and impulsivity. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:152-6. 

[41] Hawton K. Suicidal behavior in children and adolescents. Newbury Park, CA: Sage; 1986. 

[42] Carballo JJ, Oquendo MA, Giner L, Zalsman G, Roche AM, She L. Impulsive–aggressive traits and suicidal adolescents and young adults with alcoholism. International J Adolesc Med Health 2006;18:15-9. 

[43] Stanford MS, Helfritz LE, Conklin SM, Greve KW, Adams D, Villemarette-Pittman NR, et al. A comparison of anticonvulsants in the treatment of impulsive aggression. Exp Clin Psychopharm 2005;13:72-7. 

[44] Giegling I, Olgiati P, Hartmann AM, Calati R, Möller HJ, Rujescu D, et al. Personality and attempted suicide. Analysis of anger, aggression and impulsivity. J Psychiatr Res 2009;43:1262-71. 

[45] Goldston DB, Reboussin BA, Daniel SS. Predictors of suicide attempts: state and trait components. J Abnorm Psychol 2006;115:842-9. 

[46] Spielberger CD. State-Trait Anger-Expression Inventory. Professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; 1988. 

[47] Menninger KA. Psychoanalytic aspects of suicide. Int J Psychoanal 1933;14:376-90. 

[48] Rutz W, Rihmer Z. Suicide in men. Suicide prevention for the male person. In: Wasserman D, & Wasserman C, editors. Oxford textbook of suicide prevention. A global perspective. Oxford University Press; 2009. p. 249-55. 

[49] Werner NE, Crick NR. Relational aggression and social-psychological adjustment in a college sample. J Abnorm Psychol 1999;108:615-23. [50] First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders with Psychotic Screen. New York: 

New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Unit; 1995. [51] Beck AT, Beck R, Kovacs M. Classification of suicidal behaviors: I. Quantifying intent and medical lethality. Am J Psychiatry 1975;132: 285-7. 

[52] Lester D, Beck A. Suicidal intent, medical lethality of the suicide attempt, and components of depression. J Clin Psychol 1975;31:11-2. [53] Weisman AD, Worden JW. Risk-rescue rating in suicide assessment. Arch Gen Psychiatry 1972;26:553-60. 

[54] Spielberger CD, Sydeman SJ. State-trait anxiety inventory and state trait anger expression inventory. In: & Maurish ME, editor. The use of psychological testing for treatment planning and outcome assessment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum; 1994. p. 292-321. 

[55] Plutchick R, van-Praag HM. A self-report measure of violence risk, II. Compr Psychiatry 1990;31:450-6. 

[56] Brent DA, Kolko DJ, Allan MJ, Brown RV. Suicidality in affectively disordered adolescent inpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:586-93. 

[57] Plutchik R, Van Praag H. The measurement of suicidality, aggressivity and impulsivity. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1989;13(Suppl):S23-34. 

[58] Kotler M, Finkelstein G, Molcho A, Botsis AJ, Plutchik R, Brown SL, et al. Correlates of suicide and violence risk in an inpatient population: coping styles and social support. Psychiatry Res 1993;47:28-290. 

[59] Beck RW, Morris JB, Beck AT. Cross-validation of the Suicide Intent Scale. Psychol Rep 1974;34:445-6. 

[60] Beck AT, Schuyler D, Herman I. Development of Suicide Intent Scales. In: Beck AT, Resnick HLP, & Lettieri D, editors. The prediction of suicide. Bowie, MD: Charles Press Publishers; 1974. p. 45-56. 

[61] Mieczkowski TA, Sweeney JA, Haas GL, Junker BW, Brown RP, Mann JJ. Factor composition of the suicide intent scale. Suicide Life Threat Behav 1993;23:37-45. 

[62] Orbach I, Mikulincer M, Sirota P, Gilboa-Schechtman E. Mental pain: a multidimensional operationalization and definition. Suicide Life Threat Behav 2003;33:219-30. 

[63] Beck AT. The Beck Depression Inventory. San Antonio, TX: Psychological Corporation; 1978. 

[64] Beck AT, Weissman A, Lester D, Trexler L. The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. J Consult Clin Psychol 1974;42: 861-5. 

[65] Jouard SM. The disclosure: an experimental analysis of the transparent self. New York: Wiley-Interscience; 1971. 

[66] Russell D, Peplau LA, Cutrona CE. The revised UCLA Loneliness Scale: concurrent and discriminant validity evidence. J Pers Soc Psychol 1980;39:472-80. 

[67] Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Lawrence Erlbaum As: Hillsdale, NJ; 1988. 

[68] Cohen J, Cohen P, West SG, Aiken LS. Applied multiple regression/ correlation analysis for the behavioral sciences. 3rd ed. Routledge; 2003. [69] Horesh N, Levi J, Apter A. Medically serious versus non-serious suicide attempts: relationships of lethality and intent to clinical and 

interpersonal characteristics. J Affect Disord 2012;136:286-93. [70] Shneidman ES. Suicide as psychache: a clinical approach to self destructive behavior. Northvale, NJ: Jason Aronson; 1993. [71] Kreitman N. Parasuicide. New York, NY: Wiley; 1977. [72] Hjelmeland H, Hawton K, Nordvik H, Bille-Brahe U, De Leo D, Fekete S, et al. Why people engage in parasuicide: a cross-cultural study of intentions. Suicide Life Threat Behav 2002;32:380-93. 

50 Y. Gvion et al. / Comprehensive Psychiatry 55 (2014) 40–50

[73] Williams JMG. Cry of pain: understanding suicide and self-harm. London: Penguin Books; 1997. 

[74] Apter A, Horesh N, Gothelf D, Graffi H, Lepkifker E. The relationship between self disclosure and serious suicidal behavior. Compr Psychiatry 2001;42:70-5. 

[75] Durkheim E. Suicide: a study in sociology. Spoulding JA, Simpson G, translators. New York: Free Press; 1951 (original work published 1897). [76] Beautrais AL. Suicide and serious suicide attempts: two populations or one? Psychol Med 2001;31:837-45. 

[77] Dejong TM, Overholser JC, Stockmeie CA. Apples to oranges? A direct comparison between suicide attempters and suicide com pleters. J Affect Disord 2010;124:90-7. 

[78] Hawton K. Studying survivors of nearly lethal suicide attempts: an important strategy in suicide research. Suicide Life Threat Behav 2001;32:76-85. 

[79] Wu CS, Liao SC, Lin KM, Tseng MM, Wu EC, Liu SK. Multidimensional assessments of impulsivity in subjects with history of suicidal attempts. Compr Psychiatry 2009;50:315-21. 

[80] Beck AT, Schuyler D, Herman I. Development of suicidal intent scales. In: Beck AT, Resnick CL, & Lettieri D, editors. The prediction of suicide. Bowie, MD: Charles Press; 1986. p. 45-56. 

[81] Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM, Malone KM, Mann JJ. Character istics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: a comparative study. Am J Psychiatry 2000;157:601-8. 

[82] Maser JD, Akiskal HS, Schettler P, Scheftner W, Mueller T, Endicott J, et al. Can temperament identify affectively ill patients who engage in lethal or near-lethal suicidal behavior? A 14-year prospective study. Suicide Life Threat Behav 2002;32:10-32. 

[83] Brent DA. In search of endophenotypes for suicidal behavior. Am J Psychiatry 2009;133:13-24. 

[84] Apter A, Plutchik R, van Praag HM. Anxiety, impulsivity and depressed mood in relation to suicidal and violent behavior. Acta Psychiatr Scand 1993;87:1-5. 

[85] Baumeistar RF. Suicide as escape from self. Psychol Rev 1990;97:90-113. [86] Witte TK, Merril KA, Stellrecht NE, Bernert RA, Hollar DL, Schatschneider C, et al. Impulsive youth suicide attempters are not 

necessarily all that impulsive. J Affect Dis 2008;107:107-16. [87] Conner KR. A call for research on planned vs. unplanned suicidal behavior. Suicide Life Threat Behav 2004;34:89-99. 

[88] Freedenthal S. Challenges in assessing intent to die: can suicide attempters be trusted? Omega (Westport) 2007;55:57-70.