Применение экспозиции с предупреждением реакции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства

Применение экспозиции с предупреждением реакции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства

Обсессивно — компульсивное расстройство (ОКР) — это тревожное расстройство, которое характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий) и действий, которые выполняются для снижения тревоги (компульсий).

Обсессиями могут быть мысли, образы и импульсы, которые воспринимаются человеком, как неуместные и провоцируют тревогу. Компульсии – это действия, которые человек выполняет для того, чтобы снизить дистресс или риск события, наступления которого он боится.

Человек с ОКР преувеличивает степень опасности. Например, он может думать, что, прикоснувшись к ручке в общественном транспорте и тщательно ее не обработав, обязательно будет заражен серьезной болезнью. Поэтому людям, которые страдают ОКР нужно постоянно убеждаться в том, что все безопасно. Например, для того чтобы чувствовать себя в безопасности, человек с ОКР должен убедиться, что в ресторане, куда он пришел поесть все тарелки идеально вымыты. Людям без ОКР таких доказательств не нужно.

Зачастую ОКР связано с нетолерантностью к неопределенности, избегание и выполнение ритуалов создает впечатление, что человек может контролировать будущее, однако, с течением времени, наоборот, ОКР начинает «контролировать» жизнь человека, занимая в ней все больше времени и пространства.

Люди с ОКР сталкиваются с обсессиями (образами, мыслями), которые провоцируются разными ситуациями, чувствуют сильную тревогу и выполняют компульсии (ритуалы) или вовлекаются в избегающее поведение, чтобы уменьшить тревогу связанную с обсессиями. Как бы парадоксально не звучало, но избегание и ритуалы, только усиливают тревогу и страх и увеличивают количество и обсессий и компульсий. Обсессии часто касаются событий, о которых человек меньше всего хотел бы думать или столкнуться в своей жизни.

Каким же образом можно помочь людям, которые страдают от ОКР?

В прошлом для лечения ОКР применялись различные методы, но они не давали ощутимого эффекта. И вот, в 1966 году британский психолог Виктор Мейер (Victor Campbell Mayer) описал двух пациентов, которые успешно прошли программу поведенческой терапии, включавшую в себя новый метод, в последствии названный экспозицией с предупреждением реакции. Исследования, которые проводились с применением этого метода доказали его эффективность.

Что же такое экспозиция с предупреждением реакции? Экспозиция – это процедура, во время которой человек намеренно сталкивается с объектами или ситуациями, которые вызывают страх и тревогу. Человек находится в этих ситуациях достаточно долго, чтобы тревога и страх начали уходить сами по себе. Предупреждение реакции – это воздержание от каких-либо действий, которые ранее использовались для снижения тревоги. Например, если человек боится, что, прикоснувшись к ванной он будет заражен микробами и заболеет, то во время экспозиции ему нужно будет специально прикасаться к ванной в течение определенного времени и выдерживать тревогу, которая при этом возникнет. Экспозиция помогает осознать, что тревога не будет длиться вечно, а начнет со временем сама по себе снижаться и для этого не нужно выполнять какие-либо действия. Этот процесс называется «габитуацией» (привыканием) к тревоге.

Экспозиция имеет важное дополнение — предупреждение реакции. Оно подразумевает, что человек не должен выполнять компульсивные действия, которые очень хочется в этот момент сделать для снижения тревоги. Например, после прикосновения к ванной – помыть руки. В данном случае руки мыть нельзя. Ранее человек верил, что, когда он моет руки после прикосновения к ванной, то это снижает тревогу и напряжение и защищает его от болезни. Проведение экспозиции с предупреждением реакции помогает разорвать эту связь и осознать, что компульсии помогают только временно снизить тревогу, но, к сожалению, со временем только увеличивают количество обсессий. Еще одним важным выводом будет то, что без ритуалов и компульсий ничего катастрофического не произойдет, то есть человек не заразится болезнью. То есть компульсия носит характер временной помощи с негативными последствиями в долгосрочной перспективе.

Практическое применение экспозиции с предупреждением реакции

Для практического применения экспозиции с предупреждением реакции нужна определенная подготовка, а именно:

  1. Проведение оценки имеющихся обсессий и компульсий, ситуаций-тригеров, которые провоцируют возникновение навязчивых мыслей и образов.
  2. Оценивание уровня тревоги, возникающей при столкновении с тригерами (Шкала SUDS – субъективная шкала дистресса от 0 до 100)
  3. Разработка Иерархии для экспозиции, запрещение ритуалов, компульсий.
  4. Непосредственное проведение экспозиции: на сессии, вживую (in vivo), в воображении/виртуальной реальности, вне сессии в качестве домашнего задания.
  5. Последующая работа по удержанию результатов.

Тригерами в каждом отдельно взятом случае могут быть разные ситуации. Например, для мамы, у которой есть навязчивые мысли причинения вреда своим детям, тригером может быть ситуация, когда она делает маникюр на кухне, используя средство для ухода за ногтями. Ее могут преследовать мысли о том, что она может намеренно брызнуть этим средством на чашку, из которой пьет ребенок и он отравится.

Например, для человека, который думает, что на нем лежит вся ответственность за его семью и ее безопасность, тригером могут быть ситуации, когда он покидает квартиру, в которой живет его семья. Его могут преследовать мысли или образы о том, что он не закрыл дверь, не выключил воду, электроприборы, не перекрыл газ, и что это может привести к катастрофическим последствиям (квартира взорвется, сгорит, в квартиру проникнут воры и унесут ценные вещи и т.д.).

Он может думать о том, что «именно я несу полную ответственность за безопасность своей семьи», «если я не проверю, что в квартире все в порядке, не удостоверюсь, что закрыл квартиру, что-то страшное произойдет и я буду виноват в том, что моей семье будет причинен непоправимый вред»

Ритуалами могут быть: проверить закрыты ли окна, проверить перекрыт ли газовый вентиль, проверить выключены ли электроприборы, проверить дверь, подергать ручку двери несколько раз, сфотографировать закрытый замок, снять видео как закрывается дверь. вернуться и проверить все еще несколько раз пока не возникнет ощущение, что этого достаточно. Такие проверки занимают много времени, человек возвращается домой снова и снова, чувство тревоги его покидает лишь ненадолго.

Чтобы начать проводить экспозиции необходимо составить иерархию тревожных ситуаций, начиная от наименее тревожной до наиболее тревожной. Данная иерархия выступает своего рода «фундаментом» экспозиции.

Иерархия для вышеупомянутого случая может содержать следующие ступеньки

Ступенька иерархии

Предполагаемый уровень тревоги и дистресса при попадании в данную ситуацию (SUDS) 0-100

1

Отключить утюг и выйти из комнаты

60

2

Выходя из квартиры, проверить окна только один раз

70

3

Перекрыть вентиль подачи газа к плите и покинуть кухню без проверок

80

4

Выходя из квартиры, закрыть дверь и повторно не перепроверять, насколько хорошо она закрыта (не дергать дверную ручку), не фотографировать замок, не снимать видео

9

Вначале экспозиция может проводится в воображении, а затем в реальной жизни.

После составления иерархии, человек намеренно сталкивается с ситуациями, которые в ней описаны, начиная с ситуации, которая вызывает наименьший дистресс. Важно чтобы человек находился в этой ситуации достаточно долго, почувствовал, что тревога поднимается, дождался ее максимального пика и последующего снижения, при этом воздерживаясь от компульсий. То есть, намереваясь покинуть квартиру, несмотря на желание несколько раз перепроверить закрыты ли окна, необходимо воздержаться от этого действия, выдерживая тревогу и дискомфорт, которые возникли.

На следующую ступеньку иерархии можно переходить, когда предыдущая ситуация (ступенька) не вызывает тревогу, выше, чем 50% от изначальной, то есть важно, чтобы во время экспозиций тревога снизилась хотя бы на 50%. По мере снижения тревоги сила связи между обсессией и компульсией становится слабее. Также необходимо помнить, что вначале может быть сложно не отвлекаться или сопротивляться желанию выполнить компульсивное действие, в таком случае экспозицию необходимо повторить. Рекомендовано также вести записи относительно времени, количества экспозиций, динамики тревоги. Экспозиции важно проводить систематически, это дает более устойчивый и заметный результат.

По мере продвижения по иерархии постепенно человек начинает осознавать, что для снижения тревоги ему необязательно совершать компульсивные действия и что страшные последствия никогда не сбываются или вероятность их наступления остается крайне низкой.

Одним из направлений, доказавших свою эффективность в работе с обсессивно-компульсивным расстройством является метод когнитивно-поведенческой терапии. Терапия ОКР включает в себя применение когнитивных техник для коррекции значений, данных обсессиям и тревоге, техники Майндфулнес для работы с мыслями, а также экспозицию с предупреждением реакции для «габитуации» к тревоге и отказа от компульсий.

Ссылки и литература

  1. https://iocdf.org
  2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20623924/
  3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30745681/
  4. www.med.upenn.edu/ctsa
  5. Foa EB, Yadin E, Lichner TB. Exposure and Response (Ritual) Prevention for Obsessive Compulsive Disorder: Therapist Guide. USA: Oxford University Press; 2012.
  6. Getting Over OCD: A 10-Step Workbook for Taking Back Your Life (Guilford Self-Help Workbook series) by J. Abramowitz, 2009, Guilford Press.
Последние статьи
Страница в Facebook
Запишитесь на консультацию прямо сейчас

отправьте запрос и наш администратор свяжется с Вами в ближайшее время