Прояви обсесивно – компульсивного розладу.

Обсесивно – компульсивний розлад (ОКР) – це тривожний розлад, що складаються з двох частин:

  1. нав’язливих думок, часто такі, що лякають характеру (вони називаються -обсессіямі), і
  2. певних дій, які виконуються для того, щоб знизити тривогу, викликану нав’язливими думками. Ці дії називаються компульсіями або ритуалами.

Дії людини з ОКР – не ексцентричність, НЕ забобони і не пошук уваги, а скоріше дії задля забезпечення безпеки. Ці дії – спосіб впоратися з тривожними думками, неприємними відчуттями сумнівами, що щільно обступають людину. Думки іноді можуть обертатися проти людини – носія цих думок. Самі думки стають небезпечними. Людина змушена якось нейтралізувати ці думки ритуальними діями або іншими думками. Але дії, які доводиться робити, допомагають впоратися з тривожними думками лише тимчасово. Згодом тривожних думок може ставати більше, а ритуали все більш розгалуженими та займають все більше простору в житті цієї людини. Так розвивається обсесивно-компульсивний розлад.

Нав’язливі тривожні думки можуть бути декількох видів:

1. Нав’язливі думки про інфекцію та забруднення. Зазвичай нав’язливі думки інфекції та забруднення засновані на страху зараження або хвороби. Наприклад, можуть виникати думки про те, що «можна заразитися», «мікроби дуже небезпечні», «якщо я заражусь, станеться катастрофа». Іноді люди відчувають практично нестерпний дискомфорт, стикаючись, наприклад, з жирними або липкими речовинами. Людина пояснює свої дії по надмірного очищенню станом відрази, огиди.

2. Нав’язливі думки про випадкове нанесення шкоди. Часто люди, які страждають на ОКР, відчувають велику відповідальність. Іноді ця відповідальність може бути надмірною. У такій ситуації можуть з’являтися різні страхи, що в результаті випадковості або через неуважність може наступити шкоди для самого себе або для інших людей. Страх нанесення шкоди може супроводжуватися сумнівами, невпевненістю і відчуттям сильної тривоги. Прикладом страху випадково нанести шкоду може бути страх наїхати на пішохода, перебуваючи за кермом, навіть коли такої ймовірності практично не існує.

3. Нав’язливі думки про навмисне нанесення шкоди. В цьому випадку бояться завдати шкоди cпеціально, хоча і без конкретної причини. Наприклад, може бути страх вдарити когось, навіть коли на нього не злишся, а просто тому, що можеш. Зазвичай ці переживання пов’язані з близькими, але можуть бути спрямовані і на чужих людей або домашніх тварин. Людина обсессиями шкоди може стояти на платформі метро за спиною когось із близьких, ну скажімо мами, і до нього може прийти незрозуміла думка зіштовхнути її на рейки. Більшість людей посміхнулися б цієї думки з подивом, знаючи, що, звичайно ж, нічого такого ніколи не зробить. Людина скоріше за все не надасть такій думці особливого значення, адже дивні думки бувають у всіх. У той час як людина, схильна до обсессій нанесення шкоди зачепиться за цю думку і буде виконувати різні компульсивні дії, щоб позбутися від цих думок. Людина з ОКР буде боятися самого факту, що ця думка може їй прийти, і він буде постійно перевіряти і засвідчувати, що «немає я нічого такого не подумав».

4. Нав’язливі думки сексуального характеру. Для того, щоб визначити чи є думки сексуального характеру ознакою ОКР не так вже й важливий їх зміст, а скоріше важливо, яку функцію ці думки відіграють. Нав’язливі думки сексуального характеру, на відміну від сексуальних фантазій, не приносять задоволення, а скоріше викликають страждання, почуття провини і огиду. До того ж, людина, яку вони відвідують не має жодного бажання втілювати їх в життя. Зазвичай нав’язливі думки сексуального характеру з’являються в підлітковому віці і можуть з часом ставати більш вираженими і протікати періодично з більшою або меншою інтенсивністю.

5. Нав’язливі думки релігійного характеру. У разі, коли релігійні думки стають нав’язливими, вони починають приносити страждання. Люди, які зіткнулися з релігійними нав’язливими думками, можуть відчувати тривогу з приводу богохульних думок, тривоги з приводу можливості вчинити злочин, або переживання з приводу моральної чистоти. Логічно було б припустити, що такі нав’язливі думки виникають у глибоко релігійних людей. Таке дійсно трапляється. У наукових дослідженнях було виявлено, що культура і релігія, в якій живе людина, грає роль в розвитку обсессий релігійного характеру. Однак релігійні обсессії виникають не тільки у релігійних людей, а й у людей, які не відрізняються надто глибокою релігійністю, або навіть у атеїстів.

6. Нав’язливі думки, пов’язані з симетрією і порядком. Нав’язливі думки такого типу пов’язані з тим, що людина не може витримувати, коли якісь предмети стоять не рівно, або знаходяться в неправильному порядку. У цьому випадку «не можуть терпіти» не перебільшення, а констатація факту. Нерівність, невпорядкованість і не ідеальність дійсно викликають у людини серйозні страждання і обмежують її функціонально. Наприклад, обсессии, пов’язані з симетрією, можуть призводити до того, що люди, які страждають таким видом ОКР, можуть погано переносити не ідеально написані літери. А тепер, уявіть, що ми говоримо про підлітка, який вчиться в школі і повинен писати багато і досить швидко. Це може становити велику проблему для адаптації в суспільстві. У деяких випадках страждання приносить сама зацикленість, і людина може сприймати цю зацикленість як не типову для себе і зайву. В інших випадках страждання приносить не сама зацикленість, а скоріше не ідеальність і не акуратність. Бажання від них позбутися сприймається як абсолютно закономірне.

Як і обсессии, компульсии (нав’язливі дії) бувають різних видів:

1. Наприклад, нав’язливий страх забруднення або зараження може викликати нав’язливі дії, пов’язані з миттям і знезараженням. Такою дією може бути зайве або ритуалізоване миття рук, коли людина, наприклад, миє кожен палець і повинен певним чином мити під нігтями.

2. Компульсії перевірки проявляються в різних видах перевірок. Прикладом може слугувати перевірка замків, коли людина виходячи перевіряє чи точно закриті двері в квартиру, а потім перевіряє ще раз, про всяк випадок, а потім ще раз, поки не запізниться туди, куди їй треба іти. Часто перевіряють вимикачі, прилади, лампочки, або, їдучи за кермом, водій може весь час перевірятичи не переїхав він тварину або людину, хоча раціонально розуміє, що нічого подібного не сталося. Компульсивні перевірки зазвичай бувають пов’язані з обсессиями випадкового нанесення шкоди.

3. Поширеним видом компульсій є компульсії повторення. Виглядати вони можуть, наприклад, так: підліток з ОКР готується до контрольної і читає підручник. Він вирішує перечитати сторінку, щоб упевнитися, що не пропустив нічого важливого. І він кілька разів перечитує сторінку або кожен окремий абзац. Цей же підліток може підніматися зі стільця поки не відчує, що зробив це правильно. Компульсій повторення зазвичай бувають пов’язані з нав’язливим страхом помилки.

4. Компульсивний рахунок можна віднести до поширених проявів ОКР. Компульсії, пов’язані з рахунком, можуть бути самими різними. Наприклад, деякі цифри можуть набувати особливу важливість. Число 13 може сприйматися як нещасливе, тому все розпочате в тринадцяту годину дня чи на 13ий день після якогось певного події – погане або зіпсоване. Життя людей, схильних до компульсивному рахунку, перетворюється в павутиння з цифр. Закривати двері обов’язково потрібно саме 3 рази, а всі вікна по дорозі повинні бути перераховані. Людина з ОКР сам не знає, для чого перераховує, часто його мозок сам автоматично веде який-небудь рахунок.

5. Компульсії упорядкування та розстановки пов’язані з певним порядком, в якому повинні знаходитися предмети. У людей, що мають подібні компульсії, що предмети, що належать їм повинні стоять певним чином, наприклад, строго від меньшого до більшого або за кольорами. Якщо порядок порушується, він повинен бути відновлений. Також для людини може бути важливо, щоб предмети стояли в строго визначеному місці або повинні бути розставлені і переставлені певну кількість разів, поки людина не відчує, що задоволений тим, як все розставлено або впорядковано. Наявність таких компульсій може істотно ускладнювати виконання звичайних побутових справ на кшталт збирання в будинку.

6. Ментальні компульсії. До ментальних компульсій належать будь-які дії, що відбуваються в розумі. До ментальним ритуалам відноситься вироблений в розумі рахунок, складання списків, промовляння особливих чисел, слів, уявлення особливих образів для нейтралізації страшних або недозволенних думок. До ментальних ритуалів можуть ставитися і повторне програвання ситуацій в голові і спроби стерти в голові деякі ситуації або образи.

 

Нейрофізіологія депресії (сучасний погляд на клінічну депресію)

Депресія – це не просто смуток або меланхолія, що триває кілька днів, і не просто втома. Тимчасово опускати руки після невдачі – нормально. Сумувати після втрати близької людини або втрати значущих відносин – нормально. Це не депресія, а нормальна реакція на складні обставини. Клінічна депресія – це хворобливий стан. Клінічна депресія проявляється стабільно пригніченим настроєм, втомою, апатією, а також частим порушенням сну і апетиту. Настрій може бути пригніченим протягом декількох тижнів і навіть місяців, іноді без видимої причини. Втома при депресії не проходить з відпочинком. Відсутність енергії може бути настільки сильним, що складно виконувати прості щоденні завдання. Прибирання будинку або приготування їжі стає подвигом. Психотерапевт може допомогти розібратися в Вашому стані і зрозуміти різницю між втомою і депресивними або тривожними емоціями, які Ви переживаєте. Психотерапевт надасть допомогу, якщо Вам важко виконувати щоденні справи або якщо Ви відчуваєте себе пригніченим.
При депресії виникає низхідна спіраль, яка виражається в тому, що прояви депресії самі ж підкріплюють подальше існування депресії. На приклад, в суботу Вас запрошують на вечірку, і Ви думаєте: «щось мені не хочеться йти, та й, швидше за все, там не буде весело», – і Ви вирішуєте не йти. Замість цього Ви, скажімо, довго валяєтеся на дивані, гортаючи інтернет. На наступний день Ви довго спите, і прокинувшись, відчуваєте себе розбитим. Ніхто не дзвонить, і Ви відчуваєте себе самотнім, або думаєте, що Ви нікому не цікаві, або напружуєте інших людей. Від цих думок псується настрій, і вже, тим більше, не хочеться ні з ким спілкуватися. Справа не в тому чи спілкуватися чи не спілкуватися. В результаті такі думки і почуття призводять до того, що людина перестає думати і робити, навіть те, що приносить йому задоволення. І гарного настрою стає меньше. Таким чином, ця низхідна спіраль призводить до того, що робота мозку перемикається на негативне сприйняття різних ситуацій, і це сприяє стабілізації стану депресії.
Психотерапевт може допомогти людині обернути цю низхідну спіраль і перевести її в висхідну спіраль. Наприклад, якщо навіть не піти на вечірку, а подзвонити другу і поговорити або зустрінеться з ним в кафе. Це невелике зусилля може допомогти отримати задоволення від спілкування в більш комфортній обстановці. І логічно, що тоді важче переконати себе у власній самотності і непотрібності. Чим менше з’являються сумні думки, тим менше псується настрій. А головне, що за допомогою простих дій був зроблений маленький внесок в те, щоб відчувати себе більш комфортно.

При депресії не тільки переважають негативні емоції, але і складно відчути позитивні емоції. Радість і задоволення буває складно відчути, навіть коли людина розуміє, що мала б радіти, але радості він не відчуває. Психотерапевт може допомогти людині сформулювати цілі психотерапії, одна з яких може бути «Я хочу відчувати радість». Люди, переконавшись в тому, що їм нічого не приносить задоволення, перестають шукати приємні заняття. І їм складно отримати позитивні емоції. На приклад, людина любить малювати і якийсь час займався малюванням як хобі. Потім він перестав малювати, так як в результаті негативної оцінки ситуацій він пред’являв завищені стандарти до малюнків і недооцінював сам процес малювання. Таким чином, негативне відчуття забирає благотворну дію, а відсутність приємною діяльності посилює негативне відчуття. Розглядати ситуації за допомогою низхідній спіралі корисно, так як є реальні фізіологічні причини і наслідки описуваних психологічних складнощів.
При клінічній депресії мозок працює інакше, ніж в здоровому стані. При депресії біохімічні та фізіологічні процеси в мозку людини змінюються. В останні десятиліття зміни фізіології мозку і зв’язку цих змін з психологічним станом людини активно вивчалися. Сучасні дослідження проливають світло не тільки на формування окремих проявів депресії, але і на вплив різних методів лікування на прояви депресії. Основні методи лікування депресії – це медикаментозне лікування антидепресантами і психотерапія.
Для лікування депресії використовуються кілька груп антидепресантів. При першому епізоді депресії зазвичай прописують cелективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗCи). До препаратів другої лінії відносяться трициклічні антидепресанти. Ефективними видами антидепресантів є препарати, розроблені після 2000 року, наприклад, препарати – інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну. Часто використовуються похідні дофаміну і агоністи мелатоніну. Антидепресанти допомагають збільшити рівень енергії, активність, і налагодити сон. Від антидепресантів не розвивається залежність. ри правильному прийомі антидепресантів і правильному припиненні їх прийому синдром відміни не розвивається. Антидепресанти призначаються і припиняється їх прийом під наглядом лікаря.
Нейрофізіологічні дослідження показують, що основні зони, задіяні в розвиток депресії, це – кора головного мозку, гіпокамп і амигдала. Кора головного мозку – сама «розумна» частина мозку, яка відповідає за аналіз інформації, складні розумові операції, такі як письмо і читання. При депресії в корі головного мозку було виявлено зменшена кількість сірої речовини, особливо в лобовій (пріфронтальной) зоні. Ця частина головного мозку відповідає за «треба», за вольову цілеспрямовану активність. Також лобова зона кори відповідає за взаємодію між корою і підкірковими структурами. Зниження кількості сірої речовини в лобовій корі може проявлятися тим, що людині стає складно концентруватися і свідомо запам’ятовувати інформацію. У стані депресії може бути складно виконувати розумову роботу або навчатися. Наприклад, підготовка звіту на роботі може здаватися настільки великим завданням, що абсолютно не зрозуміло як до неї підступитися. Коли людина починає все-таки писати цей звіт, робота йде гірше і повільніше, ніж хотілося. У цьому випадку легко опустити руки, перестати його писати, що може привести до неприємностей. В цьому випадку низхідна спіраль депресії спрацьовує на накопичення проблем. За допомогою психотерапевта людина може розгорнути цю спіраль. Обговорити, що корисно не лаяти себе за швидкість виконання роботи, цінувати те, що все-таки було зроблено. Це дозволяє не опускати руки. Тобто виконувати роботу маленькими кроками, регулярно вкладаючи зусилля.
Такі зміни супроводжуються стійкою концентрацією на будь-якій негативній інформації, і можуть бути маніфестацією депресії. Знижений кількість сірої речовини в корі головного мозку також відбивається на мисленні, наприклад, може проявлятися схильністю до негативної оцінки будь-якої нейтральної інформації (Rude et al., 2002), а також до більш легкого пригадування негативної інформації. Для роботи з цими змінами, які виникають внаслідок зменшення кількості сірої речовини кори головного мозку, використовуються когнітивні техніки як частина когнітивно – поведінкової психотерапії. Вони спрямовані на ідентифікацію конкретних оцінок ситуацій або думок, і перевірку їх на упередженість, з подальшою реструктуризацією цих оцінок.
При розгляді підкоркових структур, зона, яка найчастіше піддається змінам, це – гіпокамп, або морський коник (Arnone et al., 2013). Вважається, що в гіпокампі концентрується довгострокова і біографічна пам’ять. Гіпокамп можна порівняти з флешкою, де міститься історія, яку ми собі про себе розповідаємо. Саме з цієї історії ми виводимо глибинні переконання про себе і про світ. Спогади, записані в гіпокампі, визначають емоційні реакції на ситуації, які нагадують ці спогади. Гіпокамп також грає роль в емоційній регуляції, зокрема, в переробці емоцій, і в реакції на позитивні стимули. Абулія або відсутність задоволення від діяльності, яка раніше приносила радість, і відсутність мотиваци до цієї діяльності може бути пов’язана з порушенням нейрофізіології гіпокампу.
Для роботи з глибинними переконаннями людини про себе і в світі використовуються техніки отримання нового емоційного досвіду. Ці техніки засновані на тому, що для нашого мозку, з точки зору емоційного досвіду, реальність і уява не так і сильно і відрізняються. Щоб допомогти людині отримати новий емоційний досвід використовується техніка рескріпціі, або «переписування». Ця техніка передбачає пошук спогадів, частіше дитячого, в якому був отриманий негативний емоційний досвід. Після цього ситуація в цьому спогаді уявляється не так, як розвивалася в реальності, а так як людині хотілося б на момент переписування. Поступово окремі спогади «переписуються», і людина отримує новий емоційний досвід.
У недавніх дослідженнях було виявлено, що мережа нервових клітин, яка відповідає за винагороду, у людей з клінічною депресією характеризується зниженою активацією в лімбічному відділу мозку і підвищеною активацією клітин в корі головного мозку. В результаті людина, що страждає депресією, аналітично, інтелектуально розуміє, що може порадіти, але відчути радість їй буває важко. Також інтелектуально він може знаходити аргументи, чому радіти не варто, а емоційне відчуття не може збалансувати цю аргументацію (Zhang, Chang, Guo, Zhang, & Wang, 2013).
Ці особливості можна збалансувати за допомогою поведінкових технік, що є частиною когнітивно-поведінкової терапії. Поведінкові техніки допомагають збільшити кількість приємних занять. Вони дозволяють спочатку свідомо і систематично відстежувати поліпшення настрою при цих заняттях. Потім цей процес стає автоматичним і допомагає зменшити депресивний настрій. Ці техніки допомагають використовувати ситуацію, яка складається при депресії, тобто коли кора головного мозку активується сильно, а лімбічна (емоційна) зона мозку активується слабко, для поліпшення стану людини. Кора, при систематичному плануванні та відстеження позитивних активностей, фіксує, наскільки настрій покращився, і виникло відчуття задоволення, а не те, наскільки нічому радіти. Для відновлення балансу між корою і лімбічної системою головного мозку, і для поліпшення емоційної регуляції використовують техніку усвідомленості (або як ще її називають майндфулнесс). Елементи практик усвідомленості використовуються в ході когнітивно – поведінкової терапії.
При нейровізуалізації фізіології головного мозку за допомогою функціональної магнітно-резонансної томографії (МРТ) була виявлена посилена активація амігдали у людей, які страждають депресією, у порівнянні з людьми, які депресією не страждають. Амігдалу можна порівняти з антивірусом на комп’ютері. Вона дає сигнал, коли мозок оцінює будь-якої стимул як загрозу. Підвищена активність амігдали проявляється схильністю до підвищеної тривожності і до поведінки уникнення ситуацій, які сприймаються як небезпечні, що може обмежувати свободу дій людини. Якщо депресія супроводжується тривогою, є поведінкові техніки, специфічні для роботи з тривожним розладом.
За розвиток і підтримку депресії відповідають не тільки структурні зміни мозку, але і зміни біохімії мозку, наприклад, ангедония (неможливість відчувати задоволення) пов’язана з порушеннями в системі сигналів дофаміну. Дофамін можна вважати центральним біохімічним механізмом формування звичок. Саме дофамін дає сигнали, що я це зробив «добре», можна порадіти і відчути задоволення. Ці сигнали впливає на прийняття рішень, пов’язаних з оцінкою співвідношення зусиль і результату дій, а також з можливістю формувати реакцію на винагороду (Cohen, Najolia, Kim, & Dinzeo, 2012). Порушення сигналів дофаміну призводить до того, що мозку важко видавати хімічні «плюшки» за поведінку, яке раніше приносило задоволення, або за адаптивну поведінку.
Наукові дані демонструють, що клінічна депресія супроводжується структурними, фізіологічними і хімічними змінами в мозку. Ці зміни основа проявів депресії. Будь-яка якісна психотерапія депресії, і зокрема, когнітивно-поведінкова психотерапія, не перебуває тільки в тому, щоб «поговорити», а має певні підходи і техніки, за допомогою яких може міняти функціонування головного мозку. Психотерапія, так само як і медикаментозне лікування, допомагає поліпшити стан мозку при клінічної депресії.

Список літератури

  1. Clasen PC, Beevers CG, Mumford JA, Schnyer DM. Cognitive control network connectivity in adolescent women with and without a parental history of depression. Developmental cognitive neuroscience. 2014;7:13–22. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  2. Cohen AS, Najolia GM, Kim Y, Dinzeo TJ. On the boundaries of blunt affect/alogia across severe mental illness: implications for Research Domain Criteria. Schizophrenia Research. 2012;140:41–45. [PubMed] [Google Scholar]
  3. Cole J, Costafreda SG, McGuffin P, Fu CHY. Hippocampal atrophy in first episode depression: a meta-analysis of magnetic resonance imaging studies. Journal of affective disorders. 2011;134:483–487. [PubMed] [Google Scholar]
  4. Cook IA, Schrader LM, Degiorgio CM, Miller PR, Maremont ER, Leuchter AF. Trigeminal nerve stimulation in major depressive disorder: acute outcomes in an open pilot study. Epilepsy & behavior: E&B. 2013;28:221–226. [PubMed] [Google Scholar]
  5. Kerestes R, Ladouceur CD, Meda S, Nathan PJ, Blumberg HP, Maloney K, Phillips ML. Abnormal prefrontal activity subserving attentional control of emotion in remitted depressed patients during a working memory task with emotional distracters. Psychological medicine. 2012;42:29–40. [PubMed] [Google Scholar]
  6. Watson LA, Berntsen D, Kuyken W, Watkins ER. Involuntary and voluntary autobiographical memory specificity as a function of depression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2013;44:7–13. [PubMed] [Google Scholar]
  7. Zeng LL, Shen H, Liu L, Hu D. Unsupervised classification of major depression using functional connectivity MRI. Human Brain Mapping. 2013;35:1630–1641. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  8. Zhang WN, Chang SH, Guo LY, Zhang KL, Wang J. The neural correlates of reward-related processing in major depressive disorder: a meta-analysis of functional magnetic resonance imaging studies. Journal of Affective Disorders. 2013;151:531–539. [PubMed] [Google Scholar]