Категорія: SU-Астахова

Як подолати страх смерті?

Цю статтю одразу хочеться почати зі слів, що боятися померти — це абсолютно нормально. Думки про власну смерть і, як наслідок, тимчасове підвищення рівня тривоги бувають майже у кожної люди. Це може бути неприємно, але загальну якість життя це не погіршує.

Проте через виклики пандемії COVID – 19 тема смерті у суспільстві звучить частіше ніж нам би того хотілося. Смерть стала ближчою — це правда. Але чи можемо ми бути сміливішими у цей непростий для всіх час? Далі у статті піде мова про найкращі методи когнітивно-поведінкової терапії у боротьбі зі страхом смерті.

Основні терміни, причини виникнення та ознаки.

Танатофобія (страх смерті) — надмірна тривога щодо власної смерті або процесу помирання.

Ця фобія не присутня окремо у DSM-5, але її відносять до специфічних фобій.

Згідно DSM-5, специфічна фобія — це надмірна тривога, яка стосується окремого об’єкту або ситуації.

Тривога щодо власної смерті вважається надмірною (фобією), якщо:

– виникає кожного разу, коли людина думає про власну смерть;

– триває не менше 6 місяців;

– знижує якість повсякденного життя та стосунків.

Серед причин цієї фобії є власний травматичний досвід або смерть близької людини. Цікаво, що за даними досліджень люди молодшого віку бояться самої смерті, а людей похилого віку лякає сам процес завершення життя. [2]

Основні симптоми:

– значне підвищення тривоги;

– панічна атака під час якої може спостерігатися підвищене серцебиття, надмірне потовиділення, запаморочення, болі у шлунку тощо;

– уникнення ситуацій, де може виникати тема смерті;

– загальне зниження настрою (депресія). [1]

Надмірна тривога щодо власної смерті має чимало негативних наслідків. Один з них — це соціальна ізоляція, та розвиток депресії. Тому вчасне звернення по допомогу може запобігти значним проблемам у майбутньому.

Когнітивно-поведінкова терапія страху смерті

Аби чітко розуміти мішені, у які цілить КПТ розгляньмо цикл, що підтримує проблему:

Першою мішенню у терапії є когніції, тобто думки людини. Певні думки та переконання про смерть є досить поширені і часто мають катастрофічне та негативне забарвлення. На цьому етапі терапевт допомагає клієнту рухатися у бік більш збалансованого погляду.

Наприклад: думка «Смерть — це жахливо. Якщо я дізнаюся, що помираю, то не зможу пережити ці емоції» призводить до сильної тривоги. Альтернативна думка «Багато людей справді відчувають сильний страх, коли дізнаються про те, що можуть скоро померти. Але з часом ці емоції стишуються і люди зустрічають смерть із гідністю та у спокої» — знижує рівень тривоги.

Уникнення  — основна поведінкова стратегія для людей із надмірною тривогою щодо смерті. Тому тут робота терапевта та клієнта зосереджується довкола неї. Основний метод на цьому етапі — експозиції, як в уяві, так і in vivo тобто на живо.

Перелік ідей для експозицій:

1. напишіть історію про власну смерть. Уявіть цю подію якомога яскравіше, в усіх деталях;
2. складіть заповіт;
3. напишіть некролог;
4. уявіть та складіть перелік того, яким би мав бути ваш похорон;
5. відвідайте місце, яке у вас асоціюється зі смертю та яке викликає тривогу (бюро ритуальних послуг, кладовище, лікарня невідкладної допомоги, тощо);
6. перегляньте фільм на тему смерті;
7. відвідайте друга чи родича, хто перебуває на порозі смерті.

Наприклад, терапевтка з Університету Сіднея Рейчел Мензіс має у своєму кабінеті санітарні пакети для трупів для проведення експозицій. Також у її арсеналі є відео, де розкладаються людські тіла. За її словами, аби позбутися страху смерті людина має подивитися йому в очі і не відводити погляду. Удавати, що смерті не існує і вона нас не стосується — це не ефективно. [6]

Інші способи подолати страх.

Цілком можливо, що стратегії подолання надмірної тривоги щодо смерті здалися вам теж лячними і ви сумніваєтеся чи потрібно вам це взагалі. Однак цікаво, що люди, які ставляться до власної смерті менш тривожно мають дещо спільне між собою.

Так, наприклад,  вони не відмовляються ходити на похорони, відвідують хворих друзів, не відкладають написання заповіту або обговорюють з близькими тему смерті та її наслідків для родини. [3]

Також один зі способів допомогти собі — це побачити баланс у житті. У будь-якій дружбі, наприклад, є сумна правда — одного дня стосунки закінчаться. Деякі люди намагаються впоратися з реальністю втрати та вирішують, що у них ніколи не буде друга. Такий підхід захищає від втрат у майбутньому, але лишає задоволення, яке приносить дружба.

Подібний баланс стосується і життя загалом. У більшості з нас є можливість прожити набагато більше щасливих днів, ніж сумних, які ми переживемо, коли прощаємося з життям.

Секрет хорошого життя полягає в тому, щоб цінувати його і жити так, щоб у нас було якомога більше щасливих днів. [4]

Боятися померти — це нормально, а от надмірний страх смерті — проблема, яка може значно погіршити якість життя. Якщо ви не впевнені щодо самостійного подолання страху смерті, то ви завжди можете звернутися по допомогу психолога, який працює у методі КПТ.

Джерела:

1. What to know about the fear of death. Medically reviewed by Timothy J. Legg, Ph.D., CRNP — Written by Bethany Cadman on May 27, 2018

https://www.medicalnewstoday.com/articles/321939#symptoms-and-diagnosis

2. Sinoff G (2017) Thanatophobia (Death Anxiety) in the Elderly: The Problem of the Child’s Inability to Assess Their Own Parent’s Death Anxiety State. Front. Med. 4:11. doi: 10.3389/fmed.2017.00011

3. Furer, Patricia & Walker, John. (2008). Death Anxiety: A Cognitive-Behavioral Approach. Journal of Cognitive Psychotherapy. 22. 167-182. 10.1891/0889-8391.22.2.167.

4. Furer, P., Walker, J. R., & Stein, M. B. (2007). Treating health anxiety and fear of death: A practitioner’s guide. Springer Science + Business Media

5. Zhang, J., Peng, J., Gao, P. et al. Relationship between meaning in life and death anxiety in the elderly: self-esteem as a mediator. BMC Geriatr 19, 308 (2019). https://doi.org/10.1186/s12877-019-1316-7

6. Death anxiety: body bags, catastrophic thinking and facing the inevitable. Lydia Hales

https://www.theguardian.com/society/2020/jul/25/death-anxiety-body-bags-catastrophic-thinking-and-facing-the-inevitable

Нервова булімія. Можливості КПТ.

Розлади харчової поведінки — поширена проблема, яка наразі в умовах пандемії COVID 19 значно погіршилася. Дослідження показують, що приблизно 9% населення земної кулі страждають від розладів харчової поведінки [1]. Часто перші ознаки проблеми з’являються у підлітковому віці. До 57% дівчаток підлітків захоплюються суворими дієтами, які можуть включати викликання блювоти, вживання проносних та сечогінних тощо [2].

У даній статті мова піде про один з найпоширеніших розладів харчової поведінки — нервову булімію.

Нервова булімія була вперше описана у 1979 році британським психіатром Джералдом Расселом.

Аби викликати блювоту люди, що страждають на булімію використовують пальці рук. Наслідком часто є сліди на тильній стороні долонь — контакт пальців з зубами. Це явище наразі відоме як «ознака Рассела».

На відміну від нервової анорексії люди, що страждають на нервову булімію часто не мають зниженої ваги.

Діагностичні критерії згідно DSM – 5:

1. Рекурентні (повторювальні) епізоди переїдання, які мають обидві ознаки:

• з’їдання за певний період часу (наприклад за 2 години) кількості їжі, яка є значно більшою за ту, яку з’їла б більшість людей за той самий час за схожих обставин;
• втрата контролю над харчуванням під час цього епізоду («не можу зупинитися»).

2. Рекурентна (повторювальна) компенсаторна поведінка, щоб запобігти набиранню ваги (викликання блювання, зловживання проносними, сечогінними, голодування, надмірна фізична активність).

3. Переїдання та невідповідна компенсаторна поведінка трапляються принаймні один раз на тиждень протягом 3 місяців (місяць відповідно до МКБ-11).

4. Образ тіла має надмірно велике значення

5. Поведінка не є частиною симптомокомплексу нервової анорексії.

Точні причини виникнення булімії наразі невідомі. Проте дослідники виділяють низку факторів ризику [9]:

• жіноча стать (чоловіки менш схильні до розвитку булімії);
• біологічні фактори — сімейна історія (якщо у когось з членів родини спостерігається розлад харчової поведінки). Також, зайва вага у дитячому та підлітковому віці може бути предиктором розвитку розладу харчової поведінки;
• психологічні чинники — перфекціонізм, депересія, підвищена тривожність та проблемна самооцінка;
• надмірне захоплення дієтами .

Нервова булімія має значний вплив на психічне та фізичне здоров’я людини. Проте люди, що мають ций розлад часто або не звертаються по допомогу лікарів або приховують факт наявності булімії від них. Наприклад, вони можуть мати хронічні захворювання, регулярно відвідувати сімейного лікаря чи вузькопрофільного спеціаліста але не розповідати про свої труднощі із харчуванням. Враховуючи, що зазвичай проблем із вагою немає, лікар тривалий час може не здогадуватися про те, що людина страждає на нервову булімію.

Наслідки нервової булімії [5]:

• руйнування зубів. Через блювання зуби постійно контактують із шлунковим соком, який негативно вплває на зубну емаль. У свою чергу слабка емаль призводить до появи карієсу і руйнування зубів;
• проблеми з травленням (кислотний рефлюкс, гастрит, виразка шлунку, закрепи, діарея, у складних випадках розрив стравоходу);
• порушення роботи нирок. Безконтрольне вживання діуретиків може призвести до зниження рівня  калію в організмі. Як наслідок хронічні захворювання нирок та ниркова недостатність;
• серцево-судинні захворювання до яких прозводить порушення балансу електролітів в організмі. Як наслідки порушення серцевого ритму та серцева недостатність;
• супутні проблеми із психічним здоров’ям — деперсія, тривожні розлади, соціальна ізоляція, самоушкоджуюча поведінка, зловживання алкоголем та наркотиками, розвиток розладу особистості  тощо.

На жаль, у деяких складних випадках може знадобитися госпіталізація (стрімке зниження ваги, зневоднення, супутнє зловживання алкоголем або наркотиками, наявність деперсивного епізоду, спроба суїциду, серцево-судинні захворювання тощо).

Як може допомогти КПТ при булімії?

Для лікування розладів харчової поведінки і нервової булімії зокрема застосовується посилена КПТ (CBT-E (enhanced)), що включає 20 сесій. Стратегія, що лежить в основі CBT-E, полягає у створенні трансдіагностичного формулювання процесів, що підтримують психопатологію і на які потрібно орієнтуватися в лікуванні. Важливим аспектом є тісна співпраця клієнта та терапевта. Така командна робота є важливим фактором успіху.

Протокол лікування включає низку терапевтичних цілей. До поведінкової групи належать: усунення переїдання та очищення шлунку. На цьому етапі застосовується щоденник харчування, функціональний аналіз тригерів переїдання, опанування нових здорових моделей поведінки, застосування навичок релаксації, контроль над стимулами, «серфінг потягом» тощо. Далі додаються втручання на когнітивному рівну: робота з негативними автоматичними думками, перфекціоністичними переконаннями, робота із самооцінкою та покращення сприйняття тіла. Тут застосовується когнітивна реструктуризація, визначення когнітивних спотворень, а також різні поведінкові експеременти.

Нижче представлене трансдіагностичне формулювання для нервової булімії [7]

Як і більшість розладів харчової поведінки лікування нервової булімії має бути спрямоване на усунення важливих супутніх захворювань, пов’язаних із харчуванням, фізичним і психічним здоров’ям. В ідеалі це має здійснювати багатопрофільна команда фахівців (психотерапевт, дієтолог, сімейний лікар) [3].

Загальні рекомендації щодо запобігання розвитку нервової булімії.

Не існує єдиного надійного способу запобігти булімії. Проте можна знизити ризик виникнення цього або іншого розладу харчової поведінки у підлітковому віці кількома простими діями:

1. Зміцнюйте здоровий образ тіла у дітей. Добрі послання, додають дітям впевненості в їх зовнішності та не руйнують самооцінку.
2. Організуйте регулярні прийоми їжі у сімейному колі, під час яких не обговорюється вага, дієти та все що стосується обмежень у харчуванні заради схуднення. Навпаки заохочується здорове, різноманітне харчування.
3. Вчасно звертайтеся по допомогу, якщо у дитини помітно змінилися харчові звички та відбувається втрата ваги.

Висновки

Нервова булімія — розлад харчової поведінки, який часто має хронічний перебіг та потребує допомоги багатопрофільної команди спеціалістів. Це розлад, який значно погіршує якість життя та має не лише серйозний вплив на психічне і фізичне здоров’я, а й може становити загрозу для життя людини. Часто розлад маніфестується у підлітковому віці, тому вчасне звернення по допомогу є одним з ключових факторів успіху у лікуванні.

Посилена когнітивно-поведінкова терапія (СBT-E) — один з найефективніших методів допомоги при нервовій булімії.

Перелік джерел:

1. Arcelus, Jon et al. “Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies.” Archives of general psychiatry 68,7 (2011): 724-31. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
2. Boutelle, K., Neumark-Sztainer, D., Story, M., & Resnick, M. (2002). Weight control behaviors among obese, overweight, and nonoverweight adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 27(6), 531–540. https://doi.org/10.1093/jpepsy/27.6.531
3. https://neuronews.com.ua/ua/archive/2021/1%28122%29/pages-46-50/rozladi-harchovoyi-povedinki-suchasniy-pidhid-do-diagnostuvannya-ta-likuvannya#gsc.tab=0
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507321/
5. Milano W, Milano L, Montella S, Capasso A (2018) Health consequences of bulimia nervosa. Biomed Res Clin Prac 3: DOI: 10.15761/BRCP.1000158 https://app.amanote.com/v3.11.3/note-taking/document/qJKD13MBKQvf0BhiOwFV
6. Fairburn C.G., Jones R., Peveler R.C. Psychotherapy and bulimia nervosa: the longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy and cognitive behaviour therapy. Arch Gen Psychiatry. 1993; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2928448/ .
7. Fairburn C.G. Guilford Press; New York: 2008. Cognitive behavior therapy and eating disorders.
8. Weissman, Ruth & Bulik, Cynthia. (2007). Risk Factors for Eating Disorders. The American psychologist. 62. 181-98. 10.1037/0003-066X.62.3.181.
9. Hilbert, A., Pike, K. M., Goldschmidt, A. B., Wilfley, D. E., Fairburn, C. G., Dohm, F. A., Walsh, B. T., & Striegel Weissman, R. (2014). Risk factors across the eating disorders. Psychiatry research, 220(1-2), 500–506. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.05.054

Тривога про здоров’я. Як може допомогти КПТ?

Пандемія COVID – 19 привнесла багато випробувань у сферу психічного здоров’я. Одне з них — збільшення кількості людей з патологічною тривогою про здоров’я. Погіршує ситуацію глобальна зміна ставлення до здоров’я через надмірне використання медичної інформації в Інтернеті (кіберхондрія). [1]

Довгий час тривогу про здоров’я називали «іпохондрією», але в DSM-5 цей діагноз замінили. Тепер це звучить як» тривожний розлад, пов’язаний із захворюванням (illness anxiety disorder).

Тривога про здоров’я – проблема, яка сильно впливає на якість життя.

Інтенсивні переживання про здоров’я можуть обмежити звичну діяльність: відмова від фізичної активності або від відвідування родичів і друзів. Це в свою чергу може привести до проблем з фізичним здоров’ям і погіршити психологічне здоров’я (поява депресії).

Важливо розуміти, що нормальна тривога про своє здоров’я є у кожної людини. Саме вона допомагає звертати уваги на сигнали організму і при необхідності звертатися до лікаря. При патологічній тривозі людина живе в постійному страху про можливі або вже наявних у нього важких захворюваннях.

Ситуація ускладнюється тим, що сам по собі високий рівень тривоги може викликати різні тілесні симптоми, які часто невірно трактуються і сприймаються як ознака серйозного захворювання.

Відвідування лікарів приносять тимчасове полегшення, але дуже швидко тривога повертається знову.

Симптоми відповідно до DSM-5:

• заклопотаність серйозним захворюванням (боязнь захворіти або переконаність в тому, що захворювання вже є);
• соматичні симптоми не представлені або слабо виражені;
• високий рівень тривоги про здоров’я, людина легко втягується в занепокоєння з приводу свого здоров’я;
• постійні перевірки стану здоров’я (огляд тіла на предмет симптомів) або дезадаптивне уникнення лікарів і лікарень через страх підтвердження діагнозу;
• стурбованість хворобою представлена щонайменше протягом 6 місяців, але специфічне захворювання, якого боїться пацієнт може змінюватися протягом цього терміну;
• поведінка, пов’язана з хворобами, не пояснюється іншими розладами (наприклад депресія, панічний розлад, ОКР та інші).

Причини виникнення надмірної тривоги про здоров’я.

До єдиної думки фахівці поки не прийшли. Часто серед причин виділяють ранній досвід пов’язаний з серйозною хворобою самої людини або когось із близьких, тривога за здоров’я у членів сім’ї, різні стресові ситуації (наприклад підозра на серйозне захворювання).

Методи подолання тривоги про здоров’я.

Медикаментозна терапія – антидепресанти групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (SSRIs).

Ефективність КПТ при тривозі про здоров’я має науково доказову базу. [3,4]. Є дослідження, в яких описані значні поліпшення і зниження тривоги про здоров’я всього за 5-10 сеансів КПТ.[5]

КПТ при тривозі про здоров’я.

Основні “мішені” в КПТ — фактори, що формують патологічну тривогу про здоров’я [6]:

Захисна поведінка, мета якої знизити рівень тривоги та бажання безпеки (наприклад пошук інформації в інтернеті або постійний огляд тіла);
катастрофічна інтерпретація фізичних симптомів і як наслідок посилення симптомів;
когнітивні спотворення, наприклад упередженість підтвердження-тенденція людини шукати та віддавати перевагу такій інформації, яка узгоджується з його точкою зору, переконанням про захворювання.

Тривогу про здоров’я можуть підтримувати наступні цикли:

Цикл №1. Катастрофізація

Цикл №2. Захисна поведінка

Цикл №3. Фокус уваги

Щоб високий рівень тривоги про здоров’я почав знижуватися, важливо розривати підтримуючі цикли. Так в циклі №1 важлива Когнітивна робота з помилковими інтерпретаціями. На цьому етапі застосовуються різні техніки-тестування думок, пошук когнітивних спотворень, оцінка ймовірності ризику події і т. д.

Щоб Цикл №2 перестав підтримувати високий рівень тривоги, необхідно впоратися з нейтралізуючим (захисним) поведінкою (наприклад припинити читання інформації в Інтернеті, Пошук запевнень у лікарів і близьких і т.д.). Тут проводять поведінкові експерименти та експозиції із запобіганням реакції.

Цикл № 3 переривається на етапі підвищеної уваги до симптому. Допоможуть техніки майндфулнес, а також навички перемикання уваги.

Головними труднощами в КПТ тривоги про здоров’я є те, що на жаль, велика частина пацієнтів вважають своє занепокоєння нормальним і розглядають його як ознаку ймовірного захворювання.

Одна з найважливіших завдань лікування-донести до пацієнта, що проблема, яку потрібно і можна вирішувати — це страх перед хворобою, а не реальна хвороба. [1]

Висновок

Тривога про здоров’я-проблема, яка сильно впливає на якість життя людини і його оточення.

Але когнітивно-поведінкова терапія може істотно знизити рівень тривожних переживань, повернути радість життя і віру у власні сили.

1. Tyrer, P., & Tyrer, H. (2018). Health anxiety: Detection and treatment. BJPsych Advances, 24(1), 66-72. doi:10.1192/bja.2017.5 https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-advances/article/health-anxiety-detection-and-treatment/093F59B8FF7844551733E49DFBD75BFB

2. https://pharmaceutical-journal.com/article/feature/health-anxiety-currently-trending

3. Barsky AJ, Ahern DK. Cognitive Behavior Therapy for Hypochondriasis: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2004;291(12):1464–1470. doi:10.1001/jama.291.12.1464

4. Cooper, K., Gregory, J., Walker, I., Lambe, S., & Salkovskis, P. (2017). Cognitive Behaviour Therapy for Health Anxiety: A Systematic Review and Meta-Analysis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 45(2), 110-123. doi:10.1017/S1352465816000527

https://www.cambridge.org/core/journals/behavioural-and-cognitive-psychotherapy/article/abs/cognitive-behaviour-therapy-for-health-anxiety-a-systematic-review-and-metaanalysis/1D47C1A6EFE00BEB70A9CEF97D7F58BA

5. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61905-4/fulltext

6. Salkovskis, Paul & Warwick, Hilary & Deale, Alicia. (2003). Cognitive‐Behavioral Treatment for Severe and Persistent Health Anxiety (Hypochondriasis). Brief Treatment and Crisis Intervention.3.10.1093/brief-treatment/mhg026.https://www.researchgate.net/publication/228580580_Cognitive Behavioral_Treatment_for_Severe_and_Persistent_Health_Anxiety_Hypochondriasis