Джеффрі М. Рід, 1 Майкл Б. Перший, 1, 2 Жоель Білльє, 3, 4 Марілен Клуатр, 5, 6 Пер Брікен, 7 СофіяА хаб, 8 , 9 Кріс Р .Брюїн, 10 Деніел Л. Кінг, 11 Шейн В. Краус, 12 та Річард А. Брайант 13Інформація про автора Інформація про авторське право та ліцензію Відмова від відповідальності
АНОТАЦІЯ
Серед важливих змін в ICD-11 – додавання 21 нового психічного розладу. Зазвичай пропонуються нові категорії для: а) покращення корисності статистики захворюваності; б) сприяння розпізнаванню клінічно важливого, але погано класифікованого психічного розладу з метою забезпечення належного ведення; в) стимулювання досліджень щодо більш ефективних методів лікування. Враховуючи основні наслідки для галузі та для держав-членів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), важливо вивчити вплив цих нових категорій на ранньому етапі впровадження ICD-11. Ця стаття зосереджена на чотирьох розладах: комплексному посттравматичному стресовому розладі, розладі тривалого горя, розладі відеоігрової залежності та компульсивному розладі сексуальної поведінки. Ці категорії були обрані тому, що вони були в центрі значної активності та/або суперечок, і тому, що їх включення до ICD-11 являє собою інше рішення, ніж було прийнято для DSM-5. Провідні автори запропонували експертам щодо кожного з цих розладів надати уявлення про те, чому вважається важливим додати його до ICD-11, наслідки для догляду за тим, щоб не мати цієї діагностичної категорії, важливі суперечки щодо додавання розладу, а також огляд отриманих доказів та інших подій, пов ‘язаних з цією категорією, оскільки ВООЗ повідомила про свій намір включити його до ICD-11. Кожна з чотирьох діагностичних категорій, як видається, описує популяцію з клінічно важливими та відмінними ознаками, які раніше не були розпізнані, а також конкретними потребами в лікуванні, які в іншому випадку, ймовірно, залишилися б незадоволеними. Запровадження цих категорій у ICD-11 супроводжувалося значним розширенням досліджень у кожній галузі, що загалом підтвердило їхню обґрунтованість та корисність, а також значним збільшенням доступності відповідних послуг.
Ключові слова: Міжнародна класифікація хвороб, ICD-11, діагностика, комплексний посттравматичний стресовий розлад, розлад тривалого горя, відео розлад відеоігрової залежності, компульсивний розлад сексуальної поведінки, клінічна корисність, психіатрична допомога
Одинадцятий перегляд Міжнародної класифікації хвороб (ICD-11) Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) був затверджений Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я, до складу якої входять міністри охорони здоров ‘я всіх держав-членів ВООЗ, 25 травня 2019 року 1 . Повідомлення статистики охорони здоров’я до ВООЗ на основі нової діагностичної системи розпочалося з 1 січня 2022 року 2 . Держави-члени ВООЗ зараз переходять від ICD-10 до ICD-11, процес, який займе кілька років для повного впровадження в усьому світі. Країни, які ще не впровадили ICD-11 у свої системи медичної інформації та звітності, будуть використовувати алгоритми конверсії, щоб тим часом дотримуватися вимог ВООЗ щодо звітності.
Основна мета класифікації ICD полягає в тому, щоб забезпечити основу для збору та подання державами-членами ВООЗ інформації про смертність та захворюваність, включаючи епіднагляд за захворюваннями та національну та глобальну статистику охорони здоров’я. ICD також використовується державами-членами при організації клінічних послуг від інституційного до національного рівня, а також як невід’ємна частина основи для визначення своїх зобов’язань щодо надання безкоштовних або субсидованих медичних послуг своїм громадянам 3 . Для окремих користувачів ICD організовує та полегшує клінічну практику та дослідження.
Протягом останнього десятиліття та в контексті загального розвитку ICD-11 Департамент ВООЗ з питань психічного здоров’я та вживання психоактивних речовин розробив клінічні описи та діагностичні вимоги (CDDR) для психічних, поведінкових та неврологічних розладів ICD-11, які призначені для надання достатньої інформації для надійного впровадження в клінічних умовах 4 . Департамент раніше опублікував Клінічні описи та Настанови з діагностики (CDDG) психічних та поведінкових розладів ICD-10 5 одночасно з публікацією ICD-10. Розробка ICD-11 CDDR, заснована на принципах клінічної корисності та глобальної застосовності, була найбільш широко міжнародним, багатомовним, мультидисциплінарним та партисипативним процесом перегляду, коли-небудь реалізованим для класифікації психічних розладів 6. Частково структура та методологія розробки ICD-11 CDDR були спеціально призначені для усунення деяких недоліків ICD-10 CDDG 4 . Зміна назви з CDDG на CDDR пов ‘язана з розробкою ВООЗ протягом останнього десятиліття комплексу політик, які визначають настанови певним чином, який не застосовується до CDDR.
Серед важливих змін, внесених до класифікації психічних розладів ICD-11 6, є додавання 21 нової категорії, наведеної в Таблиці 1. Пропозиції щодо додавання нових категорій незмінно мають на меті збільшити визнання та значущість розладу, який не відображається як конкретний суб’єкт у попередній редакції класифікації. Найчастіші обґрунтування таких доповнень включають необхідність: а) збору статистики захворюваності на новий, але наразі некласифікований психічний розлад, який має важливе значення для громадського здоров’я; б) сприяння розпізнаванню клінічно важливого, але погано класифікованого психічного розладу, щоб забезпечити належне ведення; в) стимулювання досліджень щодо розробки більш ефективних методів лікування цього стану.
Таблиця 1
Нові розлади, введені в класифікацію ICD-11 психічних, поведінкових або неврологічних розладів
В принципі, існує категорія ICD, доступна для кожного можливого клінічного прояву психічного розладу, заснованого на наданні так званих “залишкових категорій”. Залишкові категорії включають “інші уточнені” та “неуточнені” категорії для кожної групи розладів (наприклад, інший уточнений розлад настрою; неуточнений нейрокогнітивний розлад). «Інше вказане» використовується, коли немає категорії ICD-11, яка відповідає конкретній презентації, а «не вказане» використовується, коли недостатньо інформації про стан пацієнта для встановлення більш конкретного діагнозу в певний момент часу.
Якщо клініцист визначив, наприклад, що конкретна презентація пов’язана з клінічно значущою аномальною харчовою поведінкою, яка не пояснюється одним із конкретних розладів харчування або харчової поведінки, іншим психічним розладом або станом здоров’я або впливом речовини або лікарського засобу, це можна віднести в категорію “Інші конкретні розлади харчування або харчової поведінки”. Якщо клініцист вважає, що презентація являє собою психічний розлад, але незрозуміло, до якої групи вона належить, можна використовувати категорію “Інші уточнені психічні, поведінкові розлади або розлади розвитку нервової системи” або “Психічні, поведінкові або нейророзвиткові розлади, неуточнені”. Однак використання таких залишкових категорій як діагнози для клінічних проявів, що часто зустрічаються, суперечить основній меті ICD для запису однозначних даних про здоров’я, оскільки одна і та ж діагностична мітка та код можуть бути застосовані до широкого спектру гетерогенних та потенційно непов’язаних проявів. Така ситуація часто породжує усвідомлену необхідність додати нову категорію.
З точки зору класифікації нові категорії можна розділити на два типи. Перший тип включає діагностичні об’єкти, які являють собою нове явище, яке якісно відрізняється від існуючих об’єктів у ICD і, таким чином, не підлягає спеціальній класифікації. У Таблиці 1 нові категорії психічних розладів у ICD-11, які відповідають цьому опису, позначені як Тип 1. Наприклад, феноменологія розладу накопичення має деяку схожість з обсесивно-компульсивним розладом (наприклад, ірраціональна потреба зберігати предмети може нагадувати обсесію; надмірне придбання майна може нагадувати компульсію). Однак, на відміну від обсесивно-компульсивного розладу, при розладі накопичення ця поведінка не здійснюється з метою нейтралізації або зменшення супутнього дистресу та тривоги, і може бути пов’язана з задоволенням або насолодою. Крім того, важливі методи лікування обсесивно-компульсивного розладу не є ефективними при накопичувальному розладі 7 . Грунтуючись на своєму огляді, Робоча група з ICD-11 для цієї діагностичної області дійшла висновку, що існує достатньо доказів, щоб розглядати розлад накопичення як окремий психічний розлад, який раніше не був визнаний та недостатньо лікувався 8 . У ICD-10 презентації розладу накопичення, швидше за все, були б класифіковані як “інший специфічний невротичний розлад”, який не є ні клінічно інформативним, ні статистично корисним.
Другий тип нової категорії розладів виникає внаслідок розширення або поділу концептуалізації існуючого розладу таким чином, що він ідентифікує групу симптоматичних проявів, які є відносно однорідними щодо основної патофізіології, перебігу, прогнозу або лікування, і досить різними, щоб виправдати те, що їх вважають новим розладом, а не підтипом вихідної категорії. У Таблиці 1 нові категорії психічних розладів у ICD-11, які відповідають цьому опису, позначені як Тип 2. Наприклад, нервова булімія – це добре відомий розлад, який визначається періодичним переїданням, що супроводжується повторюваними невідповідними компенсаторними поведінками, такими як самоіндукована блювота або недоцільне використання проносних засобів або клізм, для запобігання збільшення ваги. Довгий час клінічно та в літературі відзначалося, що існує група осіб, які періодично вживають їжу, але не “чистять” організм від їжі або мають іншу компенсаторну поведінку. Симптоми цих осіб не відповідають діагностичним вимогам щодо нервової булімії, але вони відчувають високий рівень дистресу, підвищені показники інших психічних розладів та значний загальний ризик для здоров ‘я 9 , 10 . У ICD-10 цим особам може бути поставлений діагноз «нервова атипова булімія», «інші розлади харчової поведінки» або «розлади харчової поведінки, неуточнені», що ускладнює уніфіковану статистичну звітність та відстеження цієї групи пацієнтів. Новий стан ICD-11, розлад переїдання, зустрічається набагато частіше, ніж нервова булімія 11 , а також відрізняється прогнозом та лікуванням 12 , що виправдовує його додавання до ICD-11.
Враховуючи основні наслідки для галузі та для держав-членів ВООЗ додавання нових психічних розладів до офіційної глобальної системи класифікації, важливо вивчити вплив, який їхнє запровадження мало. Хоча з моменту офіційного затвердження ICD-11 Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я пройшло занадто мало часу для повної оцінки наслідків цих змін, проект версії ICD-11 був оприлюднений у 2012 році 13 , і в науковій літературі з’явилося багато статей, пов’язаних з пропозиціями щодо класифікації психічних розладів у ICD-11 6 . Таким чином, про намір ВООЗ додати категорії психічних розладів, наведені в Таблиці 1, до ICD-11 публічно повідомлялося протягом десятиліття, і стали доступними відповідні дослідження та клінічні докази.
У цій статті ми зосереджуємося на додаванні чотирьох нових категорій до класифікації психічних розладів ICD-11: комплексний посттравматичний стресовий розлад (КПТСР), який являє собою модифікацію категорії ICD-10 «стійка зміна особистості після катастрофічного досвіду», а також розширення категорії ПТСР; два абсолютно нові розлади, розлад тривалого горя та геймінговий розлад; і один розлад, компульсивний розлад сексуальної поведінки, який замінює пов’язаний, але погано визначений розлад, який існував у ICD-10, «надмірний сексуальний потяг». “Основні (необхідні) ознаки” з CDDR для цих чотирьох розладів наведені в таблицях 2, 3, 4, 5.
Таблиця 2
Основні (обов’язкові) ознаки комплексного посттравматичного стресового розладу в Клінічних описах та діагностичних вимогах ICD-11 (CDDR)
Таблиця 3
Основні (обов’язкові) ознаки розладу тривалого горя в Клінічних описах та діагностичних вимогах (CDDR) ICD‐11
Таблиця 4
Основні (обов’язкові) ознаки геймінгового розладу в Клінічних описах та діагностичних вимогах (CDDR) ICD‐11
Відкрити в окремому вікні
Таблиця 5
Основні (обов ‘язкові) ознаки компульсивного розладу сексуальної поведінки в Клінічних описах та діагностичних вимогах (CDDR) ICD‐11
Відкрити в окремому вікні
Суттєві ознаки в CDDR представляють ті симптоми або характеристики, які клініцист міг обґрунтовано очікувати знайти у всіх випадках розладу 4 . У цьому сенсі вони нагадують діагностичні критерії в DSM. Однак, як правило, уникали штучної точності, наприклад, використання точної кількості симптомів та конкретних вимог до тривалості як діагностичних граничних значень (якщо вони не були добре встановлені з відповідними глобальними доказами). Це дозволяє ширше здійснювати клінічне судження професіонала залежно від характеристик пацієнта, включаючи культурні відмінності в представленні, та місцевих обставин. Важливо зазначити, що основні ознаки являють собою лише частину матеріалу, наданого для кожного розладу; CDDR також включає специфічну для розладу інформацію про додаткові клінічні ознаки, які описують важливі аспекти клінічної картини, які не є діагностично визначальними, межу з нормальністю (пороговим значенням), особливості перебігу, презентації розвитку, особливості, пов ‘язані з культурою, гендерні особливості та межі з іншими розладами та станами (диференціальна діагностика) 4 , 14 .
Чотири розлади, обговорювані в цьому документі, представляють особливий інтерес, оскільки вони були в центрі значної активності та/або суперечок, що частково пов’язано з тим фактом, що їх офіційне включення до ICD-11 як діагностичних категорій являє собою інший набір рішень, ніж було прийнято розробниками DSM-5. Категорії, подібні до розладу тривалого горя та ігрового розладу, були включені до розділу DSM-5 “Умови для подальшого вивчення”, поза основною класифікацією. Був запропонований аналог компульсивного розладу сексуальної поведінки, який потім взагалі не був включений у DSM-5 16 . Деякі симптоми, подібні до симптомів комплексного ПТСР, були додані до критеріїв DSM-5 для ПТСР 17 , але комплексний ПТСР не виділявся як окремий розлад.
Розробляючи цю статтю, провідні автори (GMR та MBF) запросили експертів з кожного з цих розладів для вирішення наступних питань: а) з клінічної точки зору, чому ця категорія вважалася достатньо важливою для додавання до ICD-11 та які докази були доступні на той час?; б) як діагностували людей із цим розладом до ICD-11 і які наслідки для лікування мала відсутність діагнозу в ICD?; c) які були суперечки (якщо такі були) щодо додавання розладу?; і d) які докази були отримані та які інші події відбулися у зв’язку з цією категорією (наприклад, зміни в доступності клінічних послуг) після того, як ВООЗ повідомила про свій намір включити її до класифікації ICD-11?
КОМПЛЕКСНИЙ ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ СТРЕСОВИЙ РОЗЛАД
Необхідність діагностики комплексного ПТСР
Клінічні прояви, які виходять за рамки тих, що описані діагнозом ПТСР за ICD-10, особливо серед осіб, які зазнали екстремальних, тривалих або множинних форм травми, були зареєстровані клініцистами та дослідниками протягом декількох десятиліть 18 , 19 .
ВООЗ провела два глобальних опитування в рамках ранньої розробки класифікації ICD-11 психічних, поведінкових та неврологічних розладів, перше у співпраці зі Всесвітньою психіатричною асоціацією 20 , а друге – з Міжнародним союзом психологічних наук 21 . Серед 3222 психіатрів та психологів з 35 країн, які брали участь в опитуванні англійською або іспанською мовами, комплексний ПТСР був найчастішим діагнозом, запропонованим для включення до ICD-11 22 . Учасники зазначили, що діагноз необхідний для кращого врахування чітких характеристик та наслідків складної травми.
Грунтуючись на своєму огляді доказів, Робоча група ICD-11 з розладів, конкретно пов ‘язаних зі стресом, рекомендувала включити складний ПТСР до ICD-11 23 . Суттєві ознаки цього стану, викладені в CDDR, наведені в Таблиці 2.
Діагноз комплексного ПТСР вимагає наявності всіх трьох основних симптомів ПТСР (повторне переживання в теперішньому часі, уникнення та постійне відчуття загрози). Крім того, складний ПТСР характеризується тим, що називається порушенням самоорганізації: серйозними та стійкими проблемами в регуляції впливу; переконаннями про себе як зменшеного, переможеного або нікчемного; і труднощами у підтримці відносин та відчутті близькості до інших.
Діагноз ICD-11 комплексного ПТСР визнає існування більш різноманітних та поширених симптомів, які можуть, зокрема, виникати у відповідь на певні види травм, такі як тривалі або повторювані події, від яких важко або неможливо втекти (наприклад, катування, рабство, тривале насильство в сім’ї, неодноразове сексуальне або фізичне насильство в дитинстві). Нова категорія також позначає потенційну потребу в більших ресурсах психічного здоров’я у формі більш тривалої, багаточастинної або мультимодальної терапії.
Історія розладу
У 1992 році в ICD-10 була введена нова категорія під назвою «стійка зміна особистості після катастрофічного досвіду» (EPCACE). CDDG ICD-10 вказує на те, що зміна особистості має бути довготривалою та проявлятися у вигляді негнучких та дезадаптивних рис, що призводять до порушення міжособистісного, соціального та професійного функціонування. Це також вимагало розвитку рис, раніше не характерних для особистості, таких як вороже або недовірливе ставлення до світу, соціальна відстороненість, почуття порожнечі або безнадії, хронічне відчуття «на межі», ніби постійно загрожує, і відчуження. CDDG ICD-10 також зазначив, що ПТСР може передувати цьому типу зміни особистості, що, отже, може розглядатися в деяких випадках як хронічний наслідок ПТСР, коли він виникає у відповідь на певні типи подій. Приклади потенційних причин EPCACE, наведені в CDDG ICD-10, включали «досвід концентраційних таборів, тортури, катастрофи, тривале перебування в умовах, що загрожують життю (наприклад, ситуації із заручниками: тривалий полон із неминучою можливістю бути вбитим)» 5, с.163 . Таким чином, концептуально EPCACE можна розглядати як попередника комплексного ПТСР ICD-11.
Однак цей діагноз не був широко прийнятий клініцистами і не підлягав емпіричному дослідженню. Причини цього включають відсутність важливих симптомів, які є частиною більш пізніх формулювань (наприклад, проблеми з регуляцією афекту, негативні погляди на себе) і те, що здавалося вузьким діапазоном застосування. Наприклад, тривале та тяжке насильство з боку інтимного партнера або фізичне або сексуальне насильство в дитинстві, які є набагато більш поширеними, ніж типи досвіду, описані в CDDG як причини EPCACE, взагалі не згадувалися. Крім того, опис симптомів EPCACE був дуже широким і загальним, що ускладнювало клінічне застосування та дослідження 24 , 25 .
Одночасно з розробкою ICD-10, DSM-IV розглядав можливість включення нового діагнозу, заснованого на формулюванні комплексного ПТСР, розробленого Германом 18 , якому дали назву «розлад екстремального стресу, не визначеного іншим чином» (DESNOS). Польове дослідження DSM-IV для ПТСР 26 , 27 показало, що особи, які пережили ранні та хронічні міжособистісні травми, повідомили про більшу кількість і тяжкість симптомів DESNOS, особливо пов’язаних із труднощами регуляції емоцій, негативною самоконцепцією та розладами стосунків, порівняно з тими, хто не має такої історії. DESNOS не включав жодного з симптомів, які традиційно вважалися такими, що включають ПТСР, а радше розглядався як окремий розлад, який може доповнювати ПТСР. Зрештою, DESNOS не було включено до DSM-IV на тій підставі, що не було достатньо емпіричної підтримки, щоб виправдати додавання окремого розладу, спричиненого травмою. Зрештою симптоми були включені до розділу «супутні ознаки» DSM-IV ПТСР, що полегшило клініцистам усвідомлення їх існування як можливих посттравматичних стресових реакцій.
Пропозиція ICD-11 щодо комплексного ПТСР 23 була отримана з діагностики ICD-10 EPCACE, але багато аспектів її операціоналізації були засновані на емпіричній літературі, яка виникла в результаті досліджень DESNOS. По-перше, CDDR ICD-11 визначає більш широкий спектр типів хронічних та стійких травм як факторів ризику розладу, включаючи жорстоке поводження з дітьми та насильство з боку інтимного партнера. По-друге, хоча діагноз EPCACE, як і інші діагнози ICD-10, що відображають зміни особистості, мав на меті описати труднощі в трьох областях (тобто афект, ідентифікація та відносини), вони були описані лише в широкому сенсі. Вибір конкретних симптомів та кластерів симптомів, що відображають труднощі в цих областях, керувався формулою DESNOS у польових випробуваннях DSM-IV 26, а також консенсусним опитуванням експертів щодо складного ПТСР 19 . Ці аспекти комплексного ПТСР сформульовані в CDDR як серйозні та постійні проблеми з регуляцією афектів, глибоким та стійким негативним почуттям себе та постійними труднощами у підтримці відносин та відчутті близькості до інших. Нарешті, хоча ICD-10 EPCACE визначив почуття загрози як ключовий симптом, комплексний ПТСР ICD-11 включає всі три основні симптоми ПТСР як частину профілю (тобто повторне переживання в даний час, уникнення та постійне відчуття загрози). Це рішення було підтверджено спостереженням у польовому дослідженні DSM‐IV, що майже всі особи, симптоми яких відповідали критеріям DESNOS, також відповідали критеріям для цих трьох симптомів ПТСР 26 .
Таким чином, комплексний ПТСР ICD-11 походить від загальної концептуалізації EPCACE, яка включала як традиційні симптоми ПТСР, так і наголос на порушеннях афекту, ідентичності та відносин. У ICD-10 EPCACE був включений до групи під назвою «стійкі зміни особистості, не пов’язані з пошкодженням мозку» (поряд зі стійкими змінами особистості після психіатричних захворювань), що супроводжувалося специфічними розладами особистості. На відміну від цього, в ICD-11 складний ПТСР групується разом з іншими розладами, при яких стресовий фактор необхідний як збудник.
Наявність симптомів повторного переживання, уникнення та загрози як при ПТСР, так і при комплексному ПТСР підкреслює безперервність між цими двома розладами. Однак більша кількість та різноманітність симптомів при комплексному ПТСР, більші порушення, пов ‘язані з ним, та відносне домінування порушень самоорганізації (тобто впливають на дисрегуляцію, негативну самооцінку та труднощі у відносинах) над симптомами ПТСР вказують на важливість опису комплексного ПТСР як самостійного розладу, а не як підтипу ПТСР. У CDDR вказано, що у людини може бути діагностовано або ICD-11 ПТСР, або комплексний ПТСР, але не обидва.
Суперечки, пов’язані з діагностикою комплексного ПТСР
Дискусія про клінічну корисність та обґрунтованість діагнозу комплексного ПТСР триває з моменту його формулювання в 90-х роках 28. Було наведено кілька причин відмови від його прийняття в офіційних системах класифікації. До них відносяться: а) відсутність послідовного визначення розладу; б) відсутність стандартизованих та перевірених заходів; в) аргумент про те, що він просто являє собою важку форму ПТСР; і г) труднощі з диференціацією його від межового розладу особистості 29 .
Ці занепокоєння були вирішені суттєвим чином. Введення складного ПТСР в діагностичну номенклатуру ВООЗ принесло з собою чітке визначення розладу. Це встановлене визначення забезпечило основи для розробки надійних заходів. Наразі захід самозвіту було затверджено 30 , перекладено більш ніж 25 мовами та надано міжнародній спільноті (див. www.traumameasuresglobal.com). Крім того, був досягнутий значний прогрес у тестуванні інтерв’ю з клініцистом 31 . Припущення про те, що комплексний ПТСР є просто більш важкою формою ПТСР, не було підтверджено, а скоріше протистояло більш ніж 15 дослідженням, які вказують на те, що дві діагностичні категорії ідентифікують різні популяції травм з якісно різними моделями проявів симптомів 32 , 33 .
Нарешті, зростаюча кількість досліджень вказує на те, що, хоча комплексний ПТСР та межовий розлад особистості мають деякі симптоми, що перетинаються, вони більше відрізняються, ніж схожі, особливо щодо ключових симптомів та наслідків лікування. Насправді, хоча симптоми дисрегуляції афекту перетинаються між цими двома розладами, нещодавні дослідження показують, що інші симптоми межового розладу особистості досить відрізняються від порушень самоорганізації, що виникають при комплексному ПТСР 34 . Зокрема, межовий розлад особистості характеризується нестабільністю ідентичності, коливаннями та нестабільними відносинами, а також помітною наявністю самопошкоджувальної та суїцидальної поведінки, тоді як комплексний ПТСР, як правило, характеризується негативною, але стабільною ідентичністю, послідовною тенденцією уникати або розривати відносини та відносно нижчими рівнями імпульсивності. Існують деякі ознаки того, що відмінності в характеристиках ідентичності можуть найбільш ефективно відрізняти ці два розлади 35 .
Огляд доказів
Обґрунтованість комплексної діагностики ПТСР підтверджується низкою досліджень з використанням різноманітних методів та статистичних підходів.
Початкові дослідження були зосереджені на визначенні того, чи найкраще описуються популяції, що зазнали травми, під егідою єдиного діагнозу, як це було зроблено в DSM-5 (тобто як частина ПТСР), або якщо вони потрапляють до різних груп на основі профілів симптомів і роблять це послідовно в різних умовах та культурах.
У початковому валідаційному дослідженні 36 аналіз латентного профілю показав , що особи, які зазнали травми, поділялися на дві різні підгрупи, одна з яких відображала складний профіль симптомів ПТСР, а інша – профіль ПТСР. Більше того, членство в складній підгрупі ПТСР було сильно передбачене хронічною травмою в анамнезі, тоді як членство в підгрупі ПТСР було передбачене впливом одноразової травми.
У огляді досліджень 2017 року, що досліджували комплексний ПТСР 32 за ICD-11, повідомлялося про додаткові дев’ять досліджень з використанням аналізу латентного профілю/класу, вісім з яких відтворювали знахідку окремих підгруп ПТСР та комплексного ПТСР. Дослідження включали різноманітні зразки, такі як особи з історіями сексуального насильства в дитинстві, військові ветерани, цивільні особи, що зазнали впливу війни, та змішані зразки травм, і представляли дослідження з різних регіонів світу, включаючи США, Великобританію, Ізраїль, Уганду та Боснію, що вказує на узгодженість ПТСР та складних профілів ПТСР для багатьох типів травматичних груп населення та регіонів світу.
Пізніші підсумки показали, що відносно ПТСР комплексний ПТСР пов’язаний з більшою супутньою захворюваністю, більшим порушенням та нижчою якістю життя 33 . Проспективне дослідження показало, що комплексний ПТСР пов’язаний з погіршенням здоров’я та більшим зниженням когнітивних функцій з часом 37 . Дослідження функціональної магнітно-резонансної томографії (fMRI) 38 надало докази чітких нейронних профілів складних пацієнтів з ПТСР та ПТСР під час обробки загрозливих подразників, зі збільшеною інсулою та активацією правої мигдалини при комплексному ПТСР, висновок, аналогічний іншим дослідженням 39 , 40 і узгоджується з порушеннями регуляції емоцій та самооцінки, як описано для цього стану в ICD-11.
Також була задокументована здатність клініцистів точно розрізняти ці два розлади. Використовуючи експериментальний дизайн на основі віньєток, польове дослідження ICD-11 оцінило, чи зможуть клініцисти точно діагностувати комплексний ПТСР за ICD-11 порівняно з ICD-10 EPCACE, і чи зможуть клініцисти успішно відрізнити комплексний ПТСР за ICD-11 від ПТСР за ICD-11 на основі наявності або відсутності порушень самоорганізації 41 . Коефіцієнт точності для комплексного ПТСР був значно вищим, ніж для EPCACE, що вказує на переваги концептуального перегляду та специфікації симптомів у ICD-11. Клініцисти також змогли успішно диференціювати комплексний ПТСР від ПТСР з високою точністю.
Факторна структура симптомів, що включають комплексний ПТСР, також підтримує його конструктивну валідність. Кілька досліджень показали, що кожен з шести кластерів симптомів демонструє хорошу або відмінну внутрішню узгодженість 42 . Крім того, дослідження повідомили, що фактори вищого порядку ПТСР та порушення самоорганізації (вплив на дисрегуляцію, негативну самооцінку та труднощі у відносинах) були або найкращими, або дуже сильними відповідно до даних. Ці дані підтверджують концептуалізацію складного ПТСР як такого, що має два симптоматичні компоненти вищого рівня (ПТСР та порушення самоорганізації). Слід зазначити, що дослідження з певними групами населення не виявили цієї організації вищого рівня, наприклад, 43, що представляє інтерес і вимагає подальшого дослідження.
Серія мережевих аналізів, що оцінюють симптоми комплексного ПТСР у чотирьох національних репрезентативних вибірках (Німеччина, Ізраїль, Великобританія та США), виявила, що, незважаючи на відмінності в травматичному досвіді, тяжкості симптомів та профілях симптомів, мережі (наприклад, кластеризація симптомів) були дуже схожими у чотирьох країнах, що свідчить про стабільність та відносну інваріантність кластерів симптомів 44 . Крім того, аналізи показали, що негативна самооцінка була найважливішим аспектом складного формулювання ПТСР, за яким слідувала дисрегуляція афекту, тоді як симптоми ПТСР були менш центральними для розладу і значною мірою впливали на порушення самоорганізації. Цей висновок підтверджує рішення ICD-11 ідентифікувати комплексний ПТСР як окремий розлад, а не як підтип ПТСР, оскільки найбільш домінуючі та впливові симптоми є унікальними для цієї нової діагностичної категорії. Це відкриття також має значення для оцінки та планування лікування.
Наслідки комплексної діагностики ПТСР
Одним з важливих наслідків діагностики комплексного ПТСР є його потенційний вплив на лікування. Хоча жодних систематичних даних не було опубліковано, клінічні звіти вказують на те, що до появи нової діагностичної категорії у осіб з комплексним ПТСР, ймовірно, діагностували ПТСР разом з одним або декількома супутніми розладами, намагаючись врахувати весь спектр наявних симптомів 45 . Додаткові діагнози можуть включати рецидивуючий депресивний розлад, генералізований тривожний розлад, панічний розлад, соціальний тривожний розлад та розлад особистості, найчастіше межового типу, але також шизоїдний або уникаючий.
Наслідки для догляду за цим сценарієм є значними. По-перше, множинні діагнози пов’язані з ризиком того, що пацієнт «провалиться через тріщини» або матиме занадто довгу та неорганізовану програму лікування. По-друге, пацієнти можуть вважати себе дуже хворими або відчувати стигматизацію, в тому числі з боку медичних працівників, через діагноз численних психічних розладів. По-третє, діагностика комплексного ПТСР як ПТСР може призвести до недооцінки потреб у лікуванні. Існують докази того, що стандартне лікування ПТСР, в першу чергу призначене для окремих травматичних подій, може забезпечити гірші результати для пацієнтів з комплексним ПТСР. Нещодавній мета-аналіз показав, що пацієнти з дитячою травмою, група людей, які з більшою ймовірністю мають діагноз комплексного ПТСР, отримали меншу користь від стандартного лікування ПТСР, ніж пацієнти без дитячої травми, щодо численних симптомів, включаючи симптоми ПТСР, труднощі регуляції емоцій, негативну самооцінку та міжособистісні проблеми 46 , 47 .
Хоча багато чого ще належить визначити, особливо щодо наслідків лікування, оголошення про намір включити комплексний ПТСР до ICD-11 викликало значний дослідницький інтерес. Пошук в PubMed (пошукові терміни: CPTSD або “комплексний ПТСР” або “комплексний посттравматичний стресовий розлад” або “комплексний пост-травматичний стресовий розлад”) виявив 16 публікацій у 2014 році, через рік після першого офіційного звіту 23 . У наступні роки кількість публікацій неухильно зростала з кожним роком, так що до 2020 року було опубліковано в цілому 322 дослідження з цього питання. Це більш ніж удвічі перевищує кількість публікацій за 21 попередній рік (1992-2013), протягом яких існував термін комплексний ПТСР 18 .
Документи включали психометричні дослідження обґрунтованості діагнозу, розробку стандартизованих заходів, епідеміологічні дослідження, дослідження факторів ризику та лікування, а також порівняння з ПТСР в DSM-5. Важливо, що і відповідно до місії ВООЗ, обґрунтованість комплексного ПТСР була підтверджена в дослідженнях на чотирьох континентах і в широкому діапазоні культур. Також представляють інтерес дослідження, що підтверджують обґрунтованість діагнозу у вибірках дітей та підлітків 48 , та його особливу актуальність для професійних груп, таких як поліцейські, які піддаються впливу хронічних та повторних стресових факторів 49 .
З’явилося фінансування досліджень, специфічних для складного ПТСР, що сприятиме прогресу знань про те, як найкраще лікувати розлад. Існування комплексної діагностики ПТСР повинно допомогти привернути увагу до важливості симптомів, пов’язаних з хронічною травмою, як важливого аспекту психічного здоров’я. Хочеться сподіватися, що визначення комплексного ПТСР на відміну від ПТСР матиме користь для громадського здоров’я, отриману від розробки втручань з урахуванням потреб населення, що призведе до підвищення ефективності розгортання глобальних ресурсів охорони здоров’я, а також кращих результатів для людей з цими розладами
РОЗЛАД ТРИВАЛОГО ГОРЯ
У ICD-11 тривалий розлад горя описується як постійне прагнення або туга за померлим та пов’язаний з цим інтенсивний емоційний біль, труднощі з прийняттям смерті, відчуття втрати частини себе, нездатність відчути позитивний настрій, емоційне оніміння та труднощі із залученням до соціальної або іншої діяльності 14 (див. Таблицю 3). Реакція важкого горя повинна тривати понад 6 місяців після втрати або протягом часу, який явно перевищує норми культури людини. Очікується, що симптоми пов’язані з порушенням особистого, соціального або професійного функціонування.
Необхідність тривалої діагностики розладу горя
Протягом багатьох років накопичувалися докази, що підтверджують тривалий розлад горя як специфічний та ідентифікований стан, який може серйозно вплинути на меншість загиблих людей. Існує багато факторно-аналітичних досліджень, які вказують на те, що конструкція постійної туги та емоційного болю разом з пов’язаними з нею симптомами є добре визначеним синдромом, і що цей синдром відрізняється від інших пов’язаних розладів, таких як депресія та ПТСР 50 , 51, 52 .Крім того, дослідження з використанням мережево-аналітичних підходів для моделювання центральної ролі тривалих симптомів розладу горя зійшлися на висновку, що туга за померлим та пов’язаний з нею емоційний біль мають каскадний вплив на інші симптоми 53 , 54 .
Важливо зазначити, що дослідження природи тривалих симптомів розладу горя вказують на те, що ці симптоми не відрізняються від тих, про які зазвичай повідомляється при звичайних реакціях горя 55 . Визначальною особливістю тривалого розладу горя є те, що ці реакції не зменшуються з часом і продовжують викликати сильний дистрес та порушення.
Одним з основних обґрунтувань для визнання тривалого розладу горя як окремого синдрому є те, що постійне горе може викликати багато фізичних та психологічних симптомів, а також проблеми з функціонуванням. Постійні реакції горя були пов’язані з вираженими професійними та соціальними порушеннями 56 , порушенням сну 57 , збільшенням показників раку та серцево-судинних проблем 58 та інших медичних станів 59 , а також поганою поведінкою щодо здоров’я, такою як збільшення вживання алкоголю та тютюну 60 , 61 . Існують також переконливі докази того, що постійні реакції горя пов’язані з підвищеними показниками інших психічних розладів та симптомів, включаючи депресію 62 , 63 , ПТСР 52 , суїцидальність 64 , 65 та паніку 66 .Важливо, що було показано, що симптоми тривалого розладу горя сприяють порушенню функціонування за межами наслідків супутньої депресії та ПТСР 67 . У сукупності ці висновки вказують на те, що громадська охорона здоров’я потребує визнання цієї нової діагностичної категорії, щоб ідентифікувати та успішно лікувати розлад, який сприяє значним порушенням у людей, які ним страждають.
Традиційні концептуалізації горя
Хоча наявність діагностичної категорії для проблемного та постійного горя є новим, вивчення горя має давню традицію в психіатрії. Про важливість тяжкої втрати та втрати психічного здоров’я протягом багатьох років широко теоретизували Фрейд, Ліндеманн, Паркс і Боулбі 68 .
У своєму основоположному тексті Траур і Меланхолія 69, Фрейд розрізняв нормальне і патологічне горе, постулюючи, що меланхолія (яка мала деяку схожість з сучасними описами тривалого розладу горя) була дезадаптивною формою трауру, при якій втрата об’єкта була настільки серйозною, що постраждалі люди не могли перенести свої прив’язаності на нові стосунки.
Послідовною темою ранніх теоретиків була роль фрагментованих прихильностей. Найбільш чітко це сформулював Боулбі у своїй роботі про те, як крихкі тенденції прихильності, набуті на початку життя, можуть схилити людей до патологічних реакцій горя після тяжкої втрати пізніше в житті 70 . Порівняно з сучасними концептуалізаціями тривалого розладу горя, Боулбі визнав, що туга за загиблими була центральною умовою, оскільки людина прагне відновити зв’язок з втраченою фігурою прив’язаності. Підкреслення ролі фрагментованих прихильностей підтверджується багатьма дослідженнями, які показують, що тенденції тривожної прив’язаності пов’язані з тривалим розладом горя 71 , 72 .
Хоча ці ранні теоретики проклали шлях для нинішньої концептуалізації тривалого розладу горя, існує давнє небажання вводити діагноз патологічного горя. У DSM-III та DSM-IV проблемні, але нормальні реакції горя були включені до глави “Інші стани, які можуть бути в центрі клінічної уваги”, яка включала явища, які не є психічними розладами, але можуть привести людину до контакту з фахівцем з психічного здоров’я, такі як проблеми стосунків між батьками та дитиною. Психіатричні прояви, що виникають після тяжкої втрати, які були достатньо серйозними або погіршуючими, щоб вважатися психічним розладом, будуть діагностовані на основі моделі симптомів; наприклад, великий депресивний епізод, викликаний тяжкою втратою, буде діагностований так само, як якщо б він був викликаний припиненням романтичних відносин.
Ця концептуалізація DSM розладу настрою після тяжкої втрати якісно відрізнялася від сучасних концептуалізацій тривалого розладу горя, оскільки замість того, щоб покласти тугу за померлим в основу стану, питання тяжкої втрати розглядалися через призму депресії. Крім того, через поширеність пригніченого настрою серед тих, хто втратив близьких, видання DSM до DSM-5 рекомендували не діагностувати великий депресивний розлад після втрати, якщо такі епізоди краще розуміти як прояви нормальної втрати, наприклад, 73.
Суперечки, пов’язані з діагностикою розладу тривалого горя
Протягом багатьох років точаться суперечки навколо оптимального способу класифікації психологічного дистресу, який може зберігатися після втрати близької людини. Незважаючи на сильні пропозиції щодо впровадження проблемного діагнозу горя, вони були відхилені в більш ранніх ітераціях DSM 74, 75 . Ця нерішучість частково базується на думці, що психіатрія не повинна медикалізувати майже універсальний досвід. Тобто більшість людей відчуватимуть горе після втрати близької людини, і було стверджено, що запровадження діагностики горя призвело б до патології нормальних реакцій горя та потенційно призвело б до надмірного призначення психотропних препаратів людям, які втратили близьких 76 . Більше того, переживання горя часто культурно пов’язане з різними релігійними траурними ритуалами, і тому були побоювання, що будь-яка спроба класифікувати постійне горе як розлад може ігнорувати цю мінливість. Щоб розглянути переваги та потенційні обмеження тривалого діагнозу розладу горя, варто розглянути докази, що стосуються найчастіших проблем, яких дотримуються коментатори.
Занепокоєння тим, що діагностична категорія тривалого розладу горя може надмірно медикалізувати загальну реакцію горя, яку більшість людей відчувають після втрати, протистоїть доказам того, що лише невелика частка людей, які втратили близьких, насправді мають симптоми, які відповідають вимогам для цього діагнозу. За оцінками досліджень, лише 7–10% людей, які втратили близьких, можуть страждати від цього стану 77 , 78 . Поширеність низька навіть у групах, для яких характерна травматична смерть близьких членів родини. Наприклад, у дослідженні біженців, які втекли з зони бойових дій, лише у 16% загиблих розвинулися симптоми, що відповідають діагностичним вимогам для тривалого розладу горя 79 . На рівні загальної популяції оцінки вказують на те, що лише 2-3% людей можуть відчувати тривалий розлад горя, на відміну від майже універсального досвіду втрати 62 , 77 . Ці дані свідчать про те, що тривалий розлад горя не надто патологізує проблемні реакції горя, оскільки лише невелика меншість загиблих людей матиме право на діагноз.
Занепокоєння тим, що тривалий діагноз розладу горя може бути проблематичним через культурні відмінності в тому, як люди оплакують і висловлюють горе, можна розглядати двома способами. По-перше, діагноз вимагає, щоб постійна реакція горя виходила за рамки того, що є нормативним у культурному контексті людини, особливо з точки зору тривалості. По-друге, діагностичні ознаки тривалого розладу горя спостерігалися в західних і незахідних країнах, які включають багато різних культур і релігій 80 , 81 , 82 .
Також були занепокоєння щодо кількості часу, який повинен пройти, перш ніж реакція на горе вважатиметься тривалою. Це питання є особливо важливим, оскільки симптоми тривалого розладу горя якісно не відрізняються від проявів нормативного гострого горя. Вимога тривалості, таким чином, функціонує для досягнення балансу між фіксацією патологічної реакції горя та недопущенням неправильного діагностування нормативного горя. Емпіричні дослідження, які розглядали це питання, дійшли висновку, що люди з важкими симптомами горя, що зберігаються понад 6 місяців, як правило, мають постійні труднощі у функціонуванні при пізнішій оцінці 83 , 84 .
Огляд доказів
Введення діагностичної категорії тривалого розладу горя підтверджується новими доказами як щодо конструктивної обґрунтованості цієї категорії, так і її диференціації від інших розладів. З’являється все більше доказів того, що тривалий розлад горя є окремим синдромом, який обертається навколо туги або туги за померлими. Багато факторно-аналітичних досліджень підкреслили, що цей розлад відрізняється від депресії та ПТСР 50 , 51 , 52 і відповідає за виражені функціональні порушення, крім наслідків супутньої депресії, тривоги та ПТСР 56 , 85 .Також з’являються докази того, що тривалий розлад горя погіршує тяжкість співпадаючих станів після втрати, включаючи ПТСР 86 та депресію 87 .
В останні роки також з’явилися поздовжні дані щодо перебігу тривалого розладу горя. Це має вирішальне значення, оскільки відсутність доказів щодо нормативного часового перебігу горя була однією з основних перешкод для введення цієї діагностичної категорії в DSM-5. Поздовжні дослідження, що оцінювали загиблих людей у різні моменти часу та використовували моделювання суміші прихованого росту для відображення різних траєкторій симптомів горя з плином часу, відзначили наявність групи з симптомами сильного горя, які з часом не покращуються 88 , 89 , 90 . Однак ці дослідження обмежені невеликими розмірами вибірки, відносно короткими подальшими оцінками або іншими методологічними питаннями. Подальші дослідження, особливо з більшими розмірами вибірки або більш тривалими часовими рамками, спостерігали чіткі траєкторії, за яких більшість людей стійкі до наслідків тяжкої втрати, менша, але значна частка має симптоми горя, що покращуються з плином часу, інші мають помірні та постійні симптоми, а менша група демонструє високий рівень симптомів горя, які не покращуються з плином часу (тобто тривале горе) 91 , 92 . Схоже, що в той час як тривалий розлад горя та депресія слідують деяким з тих же траєкторій після втрати, існують також траєкторії, унікальні для кожної з 93 . Інше дослідження показало, що конструкція тривалого розладу горя ICD-11 більше відповідає спостережуваним закономірностям, ніж “стійкий складний розлад тяжкої втрати”, як описано в додатку 94 до дослідження DSM-5 . Поздовжні дослідження також вказують на те, що люди з тривалим розладом горя відчувають погіршення функціонування, і це може тривати щонайменше 3 роки після втрати 90 .
Дослідження почали проливати світло на нейронні основи тривалого розладу горя, і ця робота вказала на зв’язок між характерними симптомами розладу – зокрема, глибоким бажанням – і диференціальним патерном активації нейронної системи винагороди порівняно з нормативним горем 95 . Уражені ділянки включають мигдалину, орбітофронтальну кору, субгенуальну передню поясну кору, прилегле ядро та острівець 96 , 97 , 98 , 99 , 100 , 101 . Слід зазначити, що нейронні реакції людей з тривалим розладом горя відрізняються від реакцій людей з ПТСР або депресією 96 .
Ідея про те, що тривалий розлад горя може бути пов’язаний з порушенням процесів винагороди, також підтримується іншими експериментальними парадигмами. Один експеримент показав, що особи, які втратили втрату, з тривалими симптомами горя мали більшу тенденцію знижувати цінність майбутніх винагород (операціоналізувати як відстрочений фінансовий стимул) порівняно з людьми, які втратили втрату без цих симптомів 102 .
У поведінкових завданнях людей із тривалим розладом горя приваблюють стимули, що нагадують про померлого 103 , 104 . Це призвело до теорій, що підкреслюють роль умовних реакцій, пов’язаних з рядом стимулів навколишнього середовища, які викликають тягу до померлих і дуже повільно згасають 105 . Інші дослідження припускають, що ці особи уникають нагадувань про померлого 106 , 107 . Схоже, що тривалий розлад горя включає як тенденції підходу до нагадувань про померлого, так і уникнення цих нагадувань як стратегії мінімізації пов’язаного з цим емоційного дистресу 108 , 109 .
Численні дослідження підкреслили роль когнітивних процесів у тривалому розладі горя 110 , 111 . Вони включають дослідження, які вказують на важливість румінації, під час якої люди схильні повторювано думати про причини та наслідки смерті, що потім сприяє погіршенню емоційних станів 112 , 113 . У зв’язку з цим залучення до контрфактичного мислення, під час якого люди уявляють, що якби вони поводилися інакше, ситуація була б кращою, пов’язане з більш серйозними тривалими симптомами горя 114 . Роль когнітивних функцій підкреслюється доказами того, що більш адаптивні оцінки під час курсу терапії сприяють кращим результатам для людей з розладом 115 . Крім того, поздовжні дослідження вказують на те, що дезадаптивна когнітивна оцінка, включаючи румінацію, опосередковує тривалу симптоматику горя 88 , 116 .
Також були досягнуті успіхи в тому, як ми розуміємо регуляторні механізми емоцій, пов’язані з тривалим розладом горя. Розлад, як правило, пов’язаний з уникненням емоцій і думок, пов’язаних з померлим 117 , 118, придушенням небажаних емоцій або думок 117 , 119, уникненням зовнішніх нагадувань, які викликають негативні емоції 120 , і порушенням емоційної гнучкості 121 .Є також докази того, що люди з тривалим розладом горя виявляють явний розрив між переживаннями та вираженням емоцій; зокрема, в той час як вони повідомляють про сильні афективні переживання, вони, однак, менш експресивні, ніж контрольна група, що втратила близьких 122 .
Наслідки діагностики тривалого розладу горя
Впровадження діагнозу тривалого розладу горя в ICD-11 сприяло сплеску інтересу до проблемних реакцій горя, що призвело до кращого розуміння цих станів. Важливо відзначити, що це явно вплинуло на нещодавнє рішення Американської психіатричної асоціації просувати категорію досліджень “стійкий складний розлад тяжкої втрати” від її статусу як умови для подальшого вивчення до повноцінного розладу в редакції тексту DSM-5 (DSM-5-TR) 123 . Нова категорія DSM‐5‐TR прийняла назву ICD‐11 і була розміщена в розділі про травми та стресові розлади. Тривалий розлад горя в DSM‐5‐TR визначається дуже аналогічно, як і в ICD‐11, за винятком того, що для цього потрібно 12 місяців з моменту втрати, порівняно з 6 місяцями в ICD‐11 124 . Величезним досягненням у глобальному дослідженні тривалого розладу горя є те, що дві основні системи класифікації психічних розладів, що використовуються в усьому світі, сходяться у визначенні цього синдрому. Це сприятиме набагато більшій стандартизації діагностики, призведе до кращої оцінки глобальних показників поширеності та сприятиме кращому поширенню та впровадженню доказових методів лікування.
Однією з основних цілей впровадження тривалої діагностики розладу горя було виявлення осіб, які могли б отримати користь від доступних доказових методів лікування. В даний час існують сукупні докази з декількох контрольованих досліджень, що психотерапія, орієнтована на горе, є лікуванням вибору, причому більшість пацієнтів позитивно реагують на це втручання 125 , 126 , 127, 128 .Існують також докази того, що це лікування є більш ефективним, ніж інші часто використовувані психотерапевтичні втручання 125, а також селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRIs) 129 . Цей висновок підтверджується нещодавнім мета-аналізом опублікованих досліджень з лікування тривалого розладу горя 130 . Ці накопичені докази підкреслюють, що більш стандартизований підхід до діагностики тривалого розладу горя може бути корисним для направлення людей з цим станом до найкращої доступної допомоги.
Перейти:
РОЗЛАД ІГРОВОЇ ЗАЛЕЖНОСТІ
Відеоігри стали одним з найпопулярніших і доступних видів дозвілля в усьому світі, на основі якого була створена глобальна багатомільярдна індустрія. В останні роки ігровий ландшафт значно змінився, з появою електронних видів спорту (багатокористувацьких відеоігор, в які грають глядачі на конкурентній основі) та потокових платформ, що підживлюються постійними досягненнями в портативному та спеціальному домашньому ігровому обладнанні з підтримкою Інтернету.
Для переважної більшості споживачів ігрових продуктів та послуг рекреаційні ігри можуть надавати особисті та соціальні вигоди 131 , 132 , навіть при відносно високому рівні залученості (наприклад, щоденне використання протягом декількох годин або довше). Дослідження показали, що ігри – це діяльність, яка може задовольняти основні психологічні потреби, такі як спорідненість, автономія та компетентність 133 , особливо для гравців, здатних успішно інтегрувати свою ігрову діяльність з іншими важливими сферами життя 134 , 135 , 136 .
У контексті пандемії COVID-19 деякі попередні дані свідчать про те, що участь у ігровій діяльності може мати переваги для психічного здоров ‘я та соціальної компенсації для тих, хто відчуває зменшення соціальних контактів обличчям до обличчя через умови соціального дистанціювання або карантину 137 , 138 .
Необхідність діагностики ігрового розладу
Надмірне використання відеоігор, що характеризується втратою контролю над ігровою поведінкою, може призвести до функціональних порушень та мати негативні наслідки для фізичного здоров’я, соціальних, освітніх та професійних сфер 139 , 140 , 141 , 142 , 143 . Поздовжні дослідження показали, що стійка проблемна ігрова поведінка пов’язана з психопатологічними симптомами з плином часу (наприклад, тривожними та депресивними симптомами) і передбачає зменшення функціональних результатів (наприклад, успішності в школі) 144 , 145 , 146 .
Проблемні ігри були визнані потенційним психічним розладом Американською психіатричною асоціацією з включенням “розладу залежності від інтернет-ігор” в розділ DSM-5 “Умови для подальшого вивчення”. З затвердженням ICD-11 у 2019 році ігровий розлад був офіційно визнаний психічним розладом 14 , включений до нової групи розладів через адиктивну поведінку, яка також включає розлад азартних ігор. Суттєві ознаки ігрового розладу відповідно до ICD-11 CDDR представлені в Таблиці 4.
Існує все більше доказів відносно високої поширеності проблемних ігор серед населення в цілому. Нещодавній мета-аналіз, заснований на 53 дослідженнях, показав, що поширеність проблемних ігор у всьому світі становила приблизно 1-2% 147 . Спочатку клінічна дослідницька база була складена переважно з досліджень, проведених у країнах Східної Азії (зокрема, Південній Кореї, Японії та Китаї), які були на передньому краї визнання та реагування на це явище, але ігрова залежність неухильно ставала міжнародно визнаною проблемою громадського здоров’я. Наприклад, спеціалізовані послуги з лікування розладу були розроблені в більшості американських, європейських та азіатських країн, що свідчить про те, що стан в першу чергу не обумовлений специфічними культурними (наприклад, колективістськими порівняно з індивідуалістичними) або іншими регіональними факторами.
Клінічні дослідження, що описують випадки звернення за лікуванням 148 , 149 , 150 , 151 , 152 , включаючи дослідження великих вибірок пацієнтів (N>200) 148 , 150 , підкреслили збільшення кількості направлень та пов’язаних з ними потреб в послугах, пов’язаних з проблемними іграми. Дослідження проблемних ігор та супутніх діагнозів відзначили, що перший може бути первинним діагнозом 148 , 153, 154 , але в інших випадках може бути вторинним клінічним питанням, наприклад, що виникає як дезадаптивна стратегія подолання або компенсаторний механізм 155 .З середини 2000-х років медичні та консультаційні установи у всьому світі зіткнулися зі зростаючим попитом на послуги, пов’язані з проблемними іграми 156.
Попередня діагностична практика та наслідки для надання допомоги
До публікації ВООЗ діагностичних вимог до ігрового розладу в рамках ICD-11 CDDR, особам, які звертаються за лікуванням проблемної ігрової поведінки, часто діагностували альтернативні стани (наприклад, в ICD-10, патологічні азартні ігри, іншу звичку або імпульсний розлад, розлад настрою, тривожний розлад). Ця неоднорідність у призначеному діагнозі впливала на тип наданого лікування та перешкоджала збору достовірних даних щодо осіб, які звертаються за лікуванням. Лікування, яке пропонувалося таким особам, широко варіювалося залежно від місцевих психіатричних закладів, яким часто не вистачало відповідного клінічного досвіду.
За межами східноазіатського контексту майже жодна національна система охорони здоров’я або інші організовані програми охорони здоров’я не були розроблені у відповідь на цю потребу 139 , 156 , 157 , навіть у країнах-першопрохідцях, які більше десяти років тому підкреслили розлад ігрової залежності у своїх національних стратегічних планах охорони здоров’я або боротьби з залежністю 158 , 159 . Відсутність визнання ігрового розладу діагностичною категорією в ICD виявилася основною перешкодою для надання спеціалізованої допомоги пацієнтам та їх сім’ям 139 , 156 , 160 .
Загалом, включення ігрового розладу в ICD-11 стало важливим кроком до надання більш ефективної, безпечної таорієнтованої на людину допомоги своєчасно, інтегровано та ефективно 161 . Однак серед медичних працівників залишається певна невизначеність щодо того, як реагувати на проблемні ігри. Хоча деякі програми були розроблені на основі доказових методів лікування, які, як відомо, є ефективними при інших психічних розладах та адиктивних розладах, залишається потреба в більш методологічно надійних дослідженнях лікування (наприклад, великомасштабних рандомізованих контрольованих дослідженнях з довгостроковимспостереженням), присвячених конкретно ігровому розладу 162 .
Крім того, для інформування про розробку більш ефективної та комплексної політики існує потреба у вдосконаленні систем моніторингу проблемних ігор та ігрових розладів серед населення (наприклад, відповідна інформація про поширеність; клінічні профілі осіб, які мають проблеми з іграми; пов’язана захворюваність та смертність), а також показники розподілу ресурсів, охоплення лікуванням, ефективності лікування та якості медичної допомоги 139 , 163 .
Суперечки, пов’язані з включенням ігрового розладу в ICD-11
Дебати та суперечки щодо визнання ігрового розладу психічним розладом тривають десятиліттями, повторюючи подібні дебати у сфері вивчення азартних ігор 164 .
Критика ігрового розладу посилилася після його включення до загальнодоступної версії проекту ICD-11165-167 та коли ICD-11 була офіційно прийнята Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я. Критики, як правило, висувають наступні аргументи: а) підтверджувальні докази в основному є продуктом “підтверджувальних підходів”; б) визнання розладу може призвести до патологізації безпроблемних ігор; в) поняття проблемних ігор було обумовлено “моральною панікою”, а не науковими доказами.
Критика обґрунтованості ігрового розладу через використання підтверджувальних підходів 165 , 167 стверджує, що високі показники ігор були концептуалізовані апріорі як адиктивний розлад, і ця концептуалізація потім була підтверджена, коли спостерігалася надмірна гра, без розгляду альтернативних пояснень 168 , 169 . Дослідження з використанням підтверджуючого підходу адаптувало б існуючі інструменти скринінгу на основі залежності та замінило б термін “ігри” вживанням психоактивних речовин, а не розробку нових інструментів, які можуть краще відображати шкідливу або патологічну залученість до ігор 170 . Доказова база може бути ще більше скомпрометована через відсутність суворої психометричної перевірки шкал та покладання на неклінічні зразки для зручності 171 .
Іншим аргументом проти ігрового розладу була думка, що його діагностичне формулювання, зокрема діагностичні критерії DSM-5, призначені для подальшого вивчення, можуть бути поганими при розрізненні нормальної (не проблемної) та шкідливої або патологічної ігрової поведінки 132 , 172 , 173 . Концепції толерантності, заклопотаності та відміни привернули увагу через їх неточну операціоналізацію при застосуванні до ігор та іншої адиктивної поведінки. |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||For example, the DSM‐5 criteria for Internet gaming disorder operationalize tolerance as “the need to spend increasing amounts of time engaged in Internet games”; preoccupation as “the individual thinks about previous gaming activity or anticipates playing the next game; Internet gaming becomes the dominant activity in daily life”; and withdrawal as “symptoms such as irritability, anxiety, or sadness when Internet gaming is taken away” 15, p.795 . |||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||Деякі автори повідомили, що геймери, які не демонструють доказів інших психопатологічних або функціональних порушень, можуть схвалювати такі пункти, призначені для паралельної залежності від психоактивних речовин 174 , 175, 176 , тим самим ставлячи під сумнів їхню діагностичну корисність 172 .
У спробі вирішити ці проблеми, нещодавнє міжнародне дослідження Delphi 177 досліджувало клінічну обґрунтованість, корисність та прогностичну цінність дослідницьких критеріїв DSM-5 для порушення порядку в інтернет-іграх, а також запропоновані діагностичні вимоги ICD-11.Експерти погодилися з тим, що такі критерії, як толерантність, обман та регуляція настрою, менш здатні розрізняти проблемні та не проблемні ігри і не повинні використовуватися для діагностики ігрового розладу. Крім того, серед експертів не було досягнуто консенсусу щодо обґрунтованості та клінічної корисності критеріїв відміни або занепокоєння, що свідчить про необхідність проведення додаткових досліджень, перш ніж приймати їх як діагностичні ознаки ігрового розладу. З іншого боку, це дослідження Delphi підтвердило ключову роль основних діагностичних вимог ICD-11: втрата контролю (над іграми), наполегливість, незважаючи на негативні наслідки, та функціональні порушення в результаті ігор. Експерти-учасники погодилися з тим, що ICD-11 CDDR, ймовірно, адекватно ідентифікує стан і, швидше за все, уникне патологізації інтенсивної, але здорової ігрової поведінки.
Деякі автори також стверджують, що підтримка концепції ігрового розладу може ґрунтуватися на “моральній паніці”, а не на наукових доказах 165 , 178 . Моральна паніка означає страх або занепокоєння, що благополуччю громади чи суспільства загрожує певна група чи соціальні чи технологічні зміни. Ці автори стверджують, що страхи, пов’язані з інтернет-іграми, не відрізняються від минулих занепокоєнь щодо технологічних розробок, таких як радіо та телебачення 179 .
Аргумент моральної паніки, як правило, висуває думку про те, що діагноз ігрового розладу призведе до надмірного занепокоєння щодо ризиків ігор і стигматизує людей, які грають в ігри, ще більше закріплюючи негативне ставлення до ігор, яке з’явилося ще до наукової літератури та визнання ігрового розладу ВООЗ. Однак ICD-11 CDDR чітко визначає високий поріг для класифікації ігрового розладу (включаючи значний дистрес або функціональні порушення) і не стверджує, що ігри мають властиві ризики або шкоду.
Огляд доказів
Докази досліджень накопичилися з моменту оприлюднення пропозиції ВООЗ про включення ігрового розладу до ICD-11 (приблизно в 2012 році). Епідеміологічні дослідження ігрового розладу вже зростали, але в останні роки прискорилися ще більше. Це збільшення було особливо помітне в Європі 180 , 182 та Азії 183 , 184 . Доказова база включає загальні опитування здоров’я населення, великі опитування підлітків у школах та цільові нерепрезентативні онлайн-опитування дорослих геймерів.
Систематичні огляди масштабних досліджень 185 , 186, 187 , 188 повідомляли про показники поширеності від 1 до 3%, з дещо вищими показниками поширеності від 4 до 5% для підлітків.Чоловіки в 2-4 рази частіше повідомляють про проблеми з іграми, ніж жінки 188 , а азіатські країни повідомляють про більш високі показники поширеності, ніж західні країни.
Мета-аналітичний огляд Стівенса та ін. 188 повідомив, що основною змінною, що впливає на показники поширеності, був вибір інструменту вимірювання для оцінки симптомів проблемної гри. У цій галузі було використано понад 30 різних інструментів скринінгу в більш ніж 300 дослідженнях 171 . Скринінгові підходи, засновані на дослідницьких критеріях DSM-5 для розладів інтернет-ігор, можуть неправильно класифікувати деяких дуже залучених геймерів як таких, що мають розлад 189 , згідно зі спостереженнями експертів про те, що деякі симптоми DSM-5 не мають діагностичної користі 178 . Дослідження вищої якості (наприклад, сувора вибірка, перехресна валідація з показниками якості життя та порушеннями), як правило, повідомляють про набагато нижчі показники поширеності 173 , як правило, нижче 1%.
Поздовжні дослідження стабільності ігрового розладу обмежені і повідомляють про суперечливі дані 187 , включаючи висновки про те, що менше 1% 190 або до 26% 191 підлітків з ігровим розладом мають симптоми, які продовжують відповідати діагностичним вимогам через 2 роки спостереження.Існує потреба в більш надійних епідеміологічних дослідженнях, включаючи дослідження перебігу розладу в групах підвищеного ризику та клінічних зразках у різних регіонах. Необхідні ретельні дослідження, щоб вивчити, чи можна передбачити, які підліткові проблемні геймери можуть відчувати проблеми в дорослому віці, і вивчити особливості, пов’язані з наполегливістю (наприклад, кілька типів ігрової поведінки, вживання психоактивних речовин), як це було зроблено для підліткових азартних ігор 192 .
Дослідження з використанням репрезентативних зразків (наприклад, рекреаційних геймерів, проблемних геймерів, геймерів, які шукають лікування) та/або сильних дослідницьких проектів (експериментальних або поздовжніх) дали важливі докази щодо нейробіологічних та психологічних факторів, пов’язаних з ігровим розладом. На нейробіологічному рівні Яо та ін. 193 надали систематичний огляд та мета-аналіз досліджень “випадок-контроль”, в яких повідомлялося про функціональні та структурні нейронні зміни у фронтальних та фронтальних ділянках головного мозку у проблемних геймерів. Нещодавнє поздовжнє дослідження великої вибірки проблемних та не проблемних геймерів показало, що проблемні ігри характеризувалися більшою дорсальною смугастою зв’язністю з середньою лобовою звивиною, що свідчить про вентрально-дорсальний смугастий зсув, який узгоджується з іншими дослідженнями щодо вживання психоактивних речовин та адиктивних розладів 194 . Подальші нейробіологічні подібності з адиктивними розладами включають більш сильну реакцію на ігри на fMRI, ніж на їжу (основна винагорода) у проблемних геймерів, але не у любителів ігор 195 .
Численні дослідження досліджували когнітивні кореляти проблемних ігор (наприклад, виконавчий контроль, упередженість уваги, здатність приймати рішення) 196 , як правило, за участю нейропсихологічного тестування в лабораторних умовах. Існують надійні нейропсихологічні докази, отримані з численних досліджень, що проблемні ігрові моделі пов’язані з порушенням інгібуючого контролю 197 , що підтверджує думку про те, що втрата контролю над іграми є ключовою особливістю ігрового розладу. Нарешті, ряд досліджень, проведених у випадках звернення за лікуванням, показали, що ігровий розлад часто пов’язаний з підвищеною імпульсивністю, афективною нестабільністю та дисфункціональними рисами особистості, оціненими за допомогою психометричних анкет 148 , 198 , 199 .
Дослідження клінічних втручань для ігрового розладу також прискорилися протягом цього періоду, особливо в країнах, які розробили спеціалізовані амбулаторні послуги для проблемного геймінгу 159 , 200 . Країни Східної Азії, включаючи Південну Корею, Японію та Китай, були більш активними у розробці широкомасштабних заходів громадського здоров’я та програм лікування ігрових проблем 148 , 201 , 202 . Клінічна література включає дані про досвід сотень пацієнтів з ігровим розладом, включаючи дорослих пацієнтів-самозванців та сім’ї, які звертаються за допомогою до підлітка, який може бажати або не бажати відвідувати лікування 159 , 162 . Крім того, доступні деякі дані про прийом пацієнтів від спеціалізованих служб охорони психічного здоров’я, які висвітлюють суспільний попит на ці послуги.
Медичний та наркологічний центр Куріхама в Японії повідомив про лікування понад 200 пацієнтів з ігровим розладом у 2019 році, що для багатьох пацієнтів підліткового віку включало роботу з батьками та іншими членами сім’ї 157 . У Великобританії спеціалізована служба з ігрового розладу, що фінансується Національною службою охорони здоров’я (NHS), розташована в Національному центрі поведінкових залежностей, прийняла понад 50 пацієнтів у період з січня по травень 2021 року 204 . Інші дослідження показали, що особи з проблемами, пов’язаними з іграми, також можуть звернутися за допомогою до служб лікування від азартних ігор 199 , підрозділів, які спеціалізуються на лікуванні поведінкових залежностей 151 , 154 , більш широких постачальників лікування, які мають справу з адиктивними розладами в цілому 204 , або неспеціалізованих служб 200 .
Дослідження, які включають введення графіків діагностичних інтерв’ю для виявлення співпадаючих станів, повідомили, що особи з діагнозом ігрового розладу відчували негативні наслідки в декількох сферах життя 199 , 205 , 206 , 207 , 208 , 209 , 210 . Багато пацієнтів із підлітковим ігровим розладом повідомили про проблеми, включаючи зміну режиму сну, пропуск прийому їжі через ігри, фізичне насильство по відношенню до інших, удари чи ламання речей, коли їх просили припинити або грати менше, погані оцінки в школі чи успішність на роботі та відсутність в школі чи на роботі 201 .
|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Ko et al 207 compared individuals formally diagnosed with gaming disorder with non‐problematic gamers. |||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||Вони виявили, що люди з ігровим розладом повідомляли про значні функціональні порушення в декількох областях, включаючи академічну та робочу продуктивність, соціальне функціонування та фізичне здоров’я (включаючи проблеми, пов’язані зі сном, болем, масою тіла, зором та фізичними вправами). Психологічні втручання, спрямовані на зменшення ігрового часу та симптомів ігрового розладу, продемонстрували значне поліпшення глобальних показників функціональних порушень 154 , 204 .
Водночас слід визнати, що в контексті різкого збільшення наукових публікацій на тему ігрової залежності також було опубліковано багато досліджень низької якості. Слабкіші дослідження широко спиралися на самостійно відібрані зразки, які не обов’язково включають регулярних та/або проблемних геймерів, використовували неперевірені або психометрично погані інструменти самооцінки або робили причинно-наслідкові висновки на основі недостатніх доказів 167 , 169 , 170 . Це викликало критику щодо надійності підтверджуючих доказів. Противники розладу вибірково цитували дослідження низької якості, щоб висунути свої аргументи про те, що сукупність доказів на користь ігрового розладу є недостатньою або недійсною, як правило, через засоби масової інформації та соціальні мережі.
Додаткові дослідження мають важливе значення для більш повного розуміння природи ігрового розладу, його патологічних механізмів, його спільних ознак з ігровим розладом та розладами внаслідок вживання психоактивних речовин, його тривалого перебігу та супутніх захворювань, а також його лікування. Тим не менш, очевидно, що існує більш ніж достатньо доказів, щоб зробити висновок про те, що: а) особи з ігровим розладом є законною клінічною популяцією, для якої медичні послуги можуть бути належним чином надані; б) держави-члени ВООЗ мають достатній клінічний та громадський інтерес до збору та повідомлення медичної інформації про ігровий розлад; в) на цій основі включення цієї діагностичної категорії до ICD-11 є обґрунтованим. За необхідності CDDR для ігрового розладу може бути змінений у майбутніх оновленнях ICD-11 у відповідь на нові докази, але такі докази були б набагато менш імовірними, якби категорія не була включена до ICD-11.
Наслідки діагностики ігрового розладу
Визнання ігрового розладу в ICD-11, а також його включення в додаток до дослідження DSM-5 прискорило фундаментальні та прикладні дослідження 211 , 212 . Дослідження проблемних ігор просунулися, зокрема, у сферах епідеміології, нейробіології та втручань, а також стимулювали науковий інтерес до проблемної участі в інших заходах в Інтернеті (наприклад, на сайтах соціальних мереж, використання інтернет-порнографії та електронної комерції) 213 , 214 . Перевагою більш спрощеної концептуалізації ICD-11 ігрового розладу порівняно з DSM-5 була його чіткість щодо обсягу та клінічного опису стану, уникаючи деяких традиційних концепцій залежності, які були піддані критиці або отримали змішану підтримку у застосуванні до проблемних ігор 140 , 141 , 172 . ВООЗ також підтримала кілька ініціатив, пов’язаних з проблемними іграми, включаючи розробку нових інструментів скринінгу та діагностики, просування стандартизованих інструментів прийняття рішень та підтримку систем охорони здоров’ я на міжнародному рівні 21 .
Дослідження психологічних втручань для ігрового розладу – це область, яка зросла разом з розпізнаванням розладу 159 , 162 . Ці втручання, зокрема когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), були вивчені в більш ретельних дослідженнях і досі демонстрували сильну короткострокову ефективність 147 . Нещодавно рандомізоване контрольоване дослідження, що оцінювало ефективність ручної програми КПТ для ігрового розладу, показало, що більшість пацієнтів (69%), які отримали втручання, показали ремісію порівняно з менш ніж однією четвертою (24%) з тих, хто перебував у контрольній групі очікування 154 . Інші підходи, які були протестовані в клінічних випробуваннях, включають мотиваційне інтерв’ювання та консультування, сімейну терапію та психосоціальну реабілітацію 204 , 216 .
Державна підтримка науково-дослідних програм та реагування громадського здоров’я на ігрові розлади сильно відрізнялася в залежності від регіону 217 . У країнах Східної Азії вже давно скоординовані зусилля уряду з підтримки досліджень та ініціатив у сфері громадського здоров’я 149 , 157 . Для порівняння, у західних країнах було доступно більш обмежене фінансування досліджень та менше державних ресурсів для лікування 218 . Приклади конкретних подій після випуску ICD-11 включають відкриття в Об ‘єднаних Арабських Еміратах першої амбулаторної клініки для лікування ігрового розладу та створення NHS у Великобританії Національного центру поведінкових залежностей, який забезпечує лікування ігрових розладів. У багатьох країнах світу зберігається потреба в навчальних програмах для фахівців охорони здоров’я з питань виявлення та лікування ігрових розладів.
Світова ігрова індустрія зайняла публічну позицію проти включення ігрового розладу до ICD-11 218 , 219 . Галузь також використовувала свою публічну платформу та охоплення, щоб підтримати вчених, які кидають виклик розладу, та привернути увагу громадськості до досліджень, що висвітлюють переваги ігор. На сьогоднішній день існує дуже обмежена співпраця між галуззю та зацікавленими сторонами громадського здоров’я щодо проблемних ігор, незважаючи на деякі заклики дослідників галузі використовувати свої можливості для допомоги у виявленні вразливих геймерів та наданні їм допомоги. Були також деякі пропозиції для галузі розглянути більш етичні стандарти дизайну ігор та ділову практику 141 , зокрема щодо ігор, що продаються дітям 220, та монетизованих ігор (наприклад, заборона “лутбоксів”, які дозволяють в грі купувати вигідні ігрові функції з використанням віртуальних валют або реальних грошей) 221 .
РОЗЛАД КОМСУЛЬСИВНОЇ СЕКСУАЛЬНОЇ ПОВЕДІНКИ
Необхідність діагностики компульсивного розладу сексуальної поведінки
Компульсивний розлад сексуальної поведінки є новою діагностичною категорією в ICD-11, включеною до групи розладів контролю імпульсів. Суттєві ознаки цього стану в CDDR представлені в Таблиці 5. Діагностична категорія призначена для ідентифікації клінічної популяції людей, які відчувають нездатність контролювати свої сексуальні імпульси і яким можуть надаватися медичні послуги. Включення категорії до класифікації відповідає потребам держав-членів ВООЗ щодо ідентифікації цієї популяції та розробки відповідних клінічних послуг та політик, включаючи субсидоване лікування, що надається урядами або через інші механізми страхування.
Компульсивний розлад сексуальної поведінки замінює категорію ICD-10 «надмірний сексуальний потяг», але визначається та реалізується зовсім по-іншому. CDDG ICD-10 для “надмірного сексуального потягу” не містить конкретних діагностичних вимог і замість цього просто зазначає, що “як чоловіки, так і жінки можуть іноді скаржитися на надмірний сексуальний потяг як на самостійну проблему, як правило, в пізньому підлітковому або ранньому дорослому віці” 5, с.152. Однак одні лише скарги на надмірне бажання не виявляють клінічно значущої проблеми зі значущістю для громадського здоров’я 222 . Виклик у визначенні компульсивного розладу сексуальної поведінки в ICD-11 полягав у збалансуванні його здатності виявляти людей, які потребують лікування, з ризиком патологізації варіантів сексуального бажання та поведінки, які за своєю суттю не є шкідливими або патологічними 223 , 224 .
Зрозуміло, що опис ICD-10 “надмірного сексуального потягу” охоплює цілий ряд осіб, чиї сексуальні інтереси, бажання та імпульси не є патологічними, але які можуть відчувати їх як надмірні, оскільки вони небажані або “морально несумісні” 225 (наприклад, жінка, яка вважає, що вона не повинна мати сексуальних імпульсів взагалі; релігійний молодий чоловік, який вважає, що він ніколи не повинен мастурбувати; особи, які стурбовані своїм гомосексуальним потягом або поведінкою). ICD-11 чітко дає зрозуміти, що стрес, пов’язаний з моральними судженнями людини (або інших) та несхваленням, пов’язаним з сексуальними імпульсами, спонуканнями або поведінкою, які в іншому випадку не вважалися б індикативними для психопатології, не є належною підставою для діагностики компульсивного розладу сексуальної поведінки. Розділ “додаткові клінічні особливості” CDDR для розладу також вказує на те, що особлива увага повинна приділятися оцінці осіб, які ідентифікують себе як такі, що мають цей стан (наприклад, називають себе “залежними від сексу” або “порнозалежними”) з точки зору того, чи дійсно вони демонструють клінічні характеристики розладу 14 .
Анамнез розладу
Існування клінічної популяції осіб, які відчувають себе нездатними контролювати свої сексуальні імпульси і, як наслідок, займаються повторюваною та проблематичною сексуальною поведінкою, іноді з дуже серйозними наслідками, вже давно визнано. До пропозиції про введення компульсивного розладу сексуальної поведінки в ICD-11 223 , 226 , було проведено понад чверть століття активних досліджень 227, 228 щодо симптоматики, супутніх захворювань , етіології та зв’язків з клінічними результатами (такими як ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом 229 ) стану, визначеного у зв’язку з повторюваною сексуальною поведінкою, а також щодо пов’язаних з цим ризиків у судово-медичному контексті (особливо для повторних сексуальних правопорушень 230 ).
Тому, як стверджують деякі, ця діагностична категорія не є просто модним новим ярликом, який з’явився у зв’язку з розширенням використання цифрових засобів масової інформації для сексуальних цілей (наприклад, використання Інтернету як джерела порнографічного матеріалу або засобу пошуку випадкового або анонімного сексу) 231 . Однак немає сумнівів, що значно розширені можливості займатися сексуальною поведінкою через Інтернет, навіть не виходячи з дому, змінили характер цієї поведінки і значно полегшили їх часте повторення 232 , тому, можливо, сприяють збільшенню поширеності компульсивного розладу сексуальної поведінки.
Робочі групи ICD-11 погодилися з актуальністю клінічного явища, але було менш зрозуміло, де помістити розлад у класифікацію, як його операціоналізувати та як його назвати 226. Термін “сексуальна залежність” в США походить в основному від групового руху самодопомоги 233 . Термін «сексуальна компульсивність» виник у сфері досліджень вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), насамперед з досліджень зразків чоловіків, які мали секс з чоловіками 234 , 235 , 236 . “Сексуальна імпульсивність” була описана як симптом прикордонного розладу особистості 237 , а “гіперсексуальність” використовувалася для опису симптому, пов’язаного з різними іншими розладами, наприклад, деменцією 238 або хворобою Паркінсона 239 .
|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||A category called “hypersexual disorder” had been proposed for inclusion in the DSM‐5 228 . |||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||Це було концептуалізовано як те, що «характеризується підвищеною частотою та інтенсивністю фантазій, спонукань та реалізованої поведінки, пов’язаної з імпульсивним компонентом» 228, с.385. Розлад було запропоновано включити до розділу DSM-5 про сексуальні дисфункції, оскільки підвищені або розгальмовані вирази сексуального збудження вважалися його основним компонентом, хоча деякі з його критеріїв були змодельовані після критеріїв залежності від речовин. Була суттєва критика пропозиції. Основні аргументи проти цього полягали в тому, що він являє собою патологізацію нормальної варіації (тобто високий статевий потяг), що немає достатніх доказів його обґрунтованості як окремого клінічного синдрому, і побоюється, що діагноз може бути неправильно використаний в судово-медичних умовах особами, які прагнуть уникнути відповідальності за сексуальну неправомірну поведінку 16 , 240 . Зрештою, гіперсексуальний розлад не був включений навіть до розділу DSM-5 «Умови подальшого вивчення», незважаючи на відносно успішне застосування в польовому дослідженні 241 .
Хоча існує явна схожість між компульсивним розладом сексуальної поведінки за ICD-11 та гіперсексуальним розладом, як запропоновано для DSM-5, об ‘єкт ICD-11 не концептуалізується як розлад сексуального бажання, і його діагностичні вимоги не зосереджуються на визначенні того, чи є сексуальні інтереси та поведінка надмірними за своєю інтенсивністю, частотою або часом, витраченим на них. Швидше за все, центральною особливістю діагностичної категорії ICD-11 є стійка картина нездатності контролювати інтенсивні, повторювані сексуальні імпульси або спонукання, що призводить до повторюваної сексуальної поведінки з різними негативними наслідками для людини, включаючи помітний дистрес або значні функціональні порушення.
Ця концептуалізація чітко узгоджує компульсивний розлад сексуальної поведінки з розладами контролю над імпульсами, хоча аспекти його опису подібні до розладів ICD-11 через адиктивну поведінку. У ICD-11 CDDR чітко зазначено, що діагноз компульсивного розладу сексуальної поведінки не слід призначати особам з високим рівнем сексуального інтересу та поведінки (наприклад, через високий статевий потяг), які не виявляють порушення контролю над своєю сексуальною поведінкою. ВООЗ прямо вирішила не класифікувати нову діагностичну категорію в групі розладів, пов’язаних з адиктивною поведінкою (тобто з розладом азартних ігор та ігровим розладом), оскільки докази не вважалися достатньо сильними для підтримки цієї моделі 223 , 226 . ВООЗ конкретно відмовляється використовувати термін “сексуальна залежність”.
Суперечки, пов’язані з діагнозом розладу компульсивної сексуальної поведінки
Суперечки про природу цього явища та його класифікацію існують з 1990-х років, особливо щодо терміну «сексуальна залежність» та етіології стану 227 . Більше 20 років тому Голд і Хеффнер 242 переглянули наявну літературу – порівнявши конкуруючі концептуалізації як адиктивний, нав’язливий або імпульсний розлад контролю – і додали підзаголовок до отриманої статті «Багато концепцій, мінімум даних». Ці суперечності так і не були остаточно вирішені, що сприяло диверсифікації досліджень у різних областях незалежно один від одного, в результаті чого дослідження, засновані на різних парадигмах, часто не були безпосередньо порівнянними.
Ці суперечності також були відображені в змагальних і іноді ad hominem коментарях, зроблених на платформі ICD-11 про включення компульсивного розладу сексуальної поведінки у відповідь на публічну версію проєкту класифікації 13 . Один з фокусів суперечок обертався навколо того, чи можна обґрунтовано вважати, що певні моделі сексуальної поведінки представляють залежність 243 , 244 . Більш екстремальна перспектива, відображена в деяких коментарях на платформі ICD-11, полягала в тому, що сексуальна залежність – це хибна конструкція, яка пропагується спекулятивними постачальниками неперевірених послуг і фундаментально ґрунтується на сексуально-негативних моральних або релігійних судженнях. Розбіжності щодо діагностичної конструкції та відсутність єдиних діагностичних настанов викликали дискусії в засобах масової інформації та питання серед громадськості щодо її легітимності як розладу 245 , а також перешкоджали розробці доказових терапевтичних підходів 227 .
Тим не менш, велика кількість людей каже, що їм важко контролювати свою сексуальну поведінку, хоча не завжди зрозуміло, що вони мають на увазі. У національній репрезентативній вибірці дорослих користувачів Інтернету в США 1% чоловіків та 3% жінок повідомили про певну згоду з твердженням «Я залежний від порнографії» 246 . В іншому національному репрезентативному дослідженні США 10,3% чоловіків та 7,0% жінок схвалили клінічно значущі рівні дистресу та/або порушень, пов’язаних з труднощами контролю сексуальних почуттів, бажань та поведінки 247 .
ВООЗ намагалася обійти багато суперечок у цій галузі, одночасно визнаючи існування клінічної популяції осіб, які відчувають себе нездатними контролювати власну сексуальну поведінку і, як наслідок, відчувають значний стрес, а іноді і досить серйозні негативні функціональні наслідки. Ці прояви вважалися такими, що відповідають базовому визначенню психічного розладу 223 , 226 та пов’язані зі значними стражданнями, для яких медичні послуги можуть бути обґрунтовано надані. CDDR вказує на те, що відповідна поведінка не представляє справжніх компульсій (як визначено в обсесивно-компульсивному розладі), але цей термін був прийнятий для опису моделі поведінки через поширеність її використання в науковій літературі.
Огляд доказів
Дані про поширеність з використанням діагностичних вимог ICD-11 ще не доступні на загальному популяційному рівні. Кастро-Кальво та ін. 248 вивчали компульсивний розлад сексуальної поведінки в двох незалежних зразках в Іспанії, один з яких включав студентів університету та інших членів громади, які зголосилися взяти участь у дослідженні своєї сексуальної поведінки. Розрахункова поширеність розладу становила 10,1% у студентській вибірці та 7,8% у вибірці громади. Учасники, які повідомили про симптоми, що відповідають вимогам розладу, були переважно гетеросексуальними чоловіками, молодшими за інших респондентів, з вищим рівнем прагнення до сексуальних відчуттів та інтересом до сексу, підвищеною сексуальною активністю офлайн і особливо онлайн, більш депресивними та тривожними симптомами та нижчою самооцінкою.
Інше дослідження студентів університетів США показало, що одностатевий потяг значною мірою корелював з компульсивним сексуальним станом 249 . Однак Глісон та ін. 250 повідомили, що поширеність клінічно значущої компульсивної сексуальної поведінки серед чоловіків-геїв у США (7,9%) була не вищою, ніж серед загального населення 247 .
У всіх дослідженнях схвалення пунктів, пов’язаних з компульсивною сексуальною поведінкою, здається , пов’язане з чоловічою статтю 247 , 248 , молодшим віком 246 , 250 , релігійністю 246, 250 та моральною невідповідністю (тобто досвідом участі в діяльності, яка порушує моральні цінності) 225 .За відсутності інших суттєвих ознак таких суб’єктивних повідомлень було б недостатньо для діагностики компульсивного розладу сексуальної поведінки в ICD-11. У дослідженнях чоловіків, які мають секс з чоловіками, було встановлено, що компульсивна сексуальна поведінка, про яку повідомляється , корелює з депресією 251 , тривогою 252 та стресом меншості (тобто стресом, пов’язаним зі стигматизацією, що поєднує загальний життєвий стрес) 253 , а також пов’язана з більш високими показниками сексуальної ризикованої поведінки 254 , 255 .
Шведське дослідження повідомило про високу потребу в медичній допомозі, специфічній для компульсивної сексуальної поведінки 256 . Протягом перших 7 років його проведення 1573 учасники зв’язалися зі шведською гарячою лінією, спеціально створеною для надання консультацій та лікування сексуальної поведінки з високим ризиком для чоловіків та жінок з самоідентифікованою неконтрольованою сексуальною поведінкою та небажаними парафільними збудженнями. Про компульсивну сексуальну поведінку повідомили 69% користувачів гарячої лінії.
Клінічні дослідження часто досліджують супутні захворювання між компульсивним розладом сексуальної поведінки та іншими розладами. В одному з таких досліджень вибірки студентів іспанських коледжів 257 , більше 91,2% учасників з цим діагнозом ICD-11 також мали симптоми, які відповідали діагностичним вимогам принаймні для одного іншого психічного розладу осі I протягом їхнього життя, за оцінкою Структурованого клінічного інтерв’ю для DSM-IV-TR, порівняно з 66% тих, хто не мав діагнозу. Учасники з компульсивним розладом сексуальної поведінки частіше повідомляли про розлади, спричинені алкоголем та іншими речовинами (головним чином канабісом та кокаїном), велику депресію, нервову булімію та розлад адаптації.
В іншому дослідженні 6,5% осіб, якішукають лікування, з розладом азартних ігор повідомили про компульсивну сексуальну поведінку 258 . Було встановлено, що поширеність прижизненого компульсивного розладу сексуальної поведінки за ICD-11 становить 5,6% у пацієнтів з поточним обсесивно-компульсивним розладом 259 . Підвищені показники компульсивної сексуальної поведінки також були виявлені серед осіб з синдромом дефіциту уваги/гіперактивності (СДУГ) 260 , біполярним розладом 261 , прикордонним розладом особистості 257 , 262 , ПТСР 263 , парафіліями 264 та еректильною дисфункцією 264 , 265 .Багато людей з нав’язливою сексуальною поведінкою також повідомляють про сексуальне насильство в дитинстві 266 , а зв’язок між сексуальним насильством над дітьми та поведінкою, як видається, є сильнішим у чоловіків 267 .
Також накопичуються нейробіологічні та нейропсихологічні дані про компульсивну сексуальну поведінку та компульсивний розлад сексуальної поведінки. Особи, які повідомляють про компульсивну сексуальну поведінку, порівняно з особами, які цього не роблять, демонструють підвищений кровотік у системі винагороди мозку у відповідь на еротичні сигнали 268 , 269 , 270 , більшу чутливість та увагу до еротичних сигналів 271 , 272 , 273 , збільшення об’єму сірої речовини в лівій мигдалині 274 та зменшення об’єму хвостатого ядра правого 275 . Чоловіки з компульсивним розладом сексуальної поведінки, порівняно з контрольною групою без розладу, також демонструють підвищену попереджувальну реакцію на сигнали, що передбачають еротичні нагороди у вентральному стріатумі та передній орбітофронтальній корі 276 . Поточні дані свідчать про те, що компульсивний розлад сексуальної поведінки поділяє подібні аномалії області мозку як з обсесивно-компульсивним розладом, так і з залежністю від психоактивних речовин, хоча необхідна подальша робота для з’ясування основних механізмів мозку 277 .
Одна група дослідників вивчила патофізіологічні механізми у чоловіків, які повідомляють про проблеми з компульсивною сексуальною поведінкою. Вони виявили, що MIR4456 (ген mRNA) мав нижчу експресію у чоловіків, які повідомляли про поведінку, порівняно з тими, хто не повідомляв про поведінку, і стверджували, що цей ген може відігравати важливу роль у сигнальному шляху окситоцину, пов’язаному з експресією поведінки 278 . Вони також виявили незначну дерегуляцію гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної осі з підвищеним рівнем лютеїнізуючого гормону в плазмі, але не відмінності в рівні тестостерону між чоловіками, які повідомляли про проблеми з компульсивною сексуальною поведінкою, та чоловіками, які не повідомляли про такі проблеми 279 .
З точки зору лікування розладу було досягнуто кілька відповідних досягнень з моменту попередніх оглядів за темою 280 , 281 . Рандомізовані контрольовані дослідження були проведені з використанням 7-тижневого втручання КПТ у групі 282, а також КПТ через інтернет 283 , обидва з яких показали значне зменшення симптомів порівняно з контрольними групами списку очікування. Особи, які отримували терапію прийняття та зобов’язань, зменшили використання інтернет-порнографії порівняно з контролем списку очікування 284 , як і учасники інтервенції самодопомоги на основі КПТ 285 . Інші дослідження показали сприятливий вплив на компульсивну сексуальну поведінку 12-крокової групи самодопомоги 286 , втручання на основі уважності 287 , втручання для зменшення сексуальної ризикованої поведінки у ВІЛ-позитивних чоловіків 288та втручання , призначене для зменшення стресу меншин 253 .
Що стосується фармакологічного лікування, невелике дослідження без контрольної групи виявило зниження компульсивної сексуальної поведінки у відповідь на 25-50 мг налтрексону протягом чотирьох тижнів 289 . У серії випадків не спостерігалося чітких довгострокових позитивних ефектів у відповідь на пароксетин СІЗЗС 290 , що узгоджується з результатами попереднього дослідження 291 . Були опубліковані окремі приклади успішного використання транскраніальної магнітної стимуляції 292 , 293 .
Незважаючи на невизначеність щодо компульсивного розладу сексуальної поведінки, його перебігу та його зв’язку з іншими розладами, існує достатньо доказів існування клінічної популяції осіб, які відчувають себе нездатними контролювати свою повторювану сексуальну поведінку, у яких модель поведінки проявляється протягом тривалого періоду часу і пов’язана зі значним функціональним порушенням або помітним дистресом, який не пов’язаний виключно з моральними судженнями та несхваленням.
Компульсивний розлад сексуальної поведінки пов’язаний зі значними стражданнями і може мати суттєвий негативний вплив на здоров’я та життя осіб, яких він стосується. Тому вона є законним фокусом медичних послуг і представляє інтерес для держав-членів ВООЗ у їхніх зусиллях щодо надання або сприяння наданню субсидованих медичних послуг їхньому населенню, а також щодо збору та звітування медичної інформації. Очікується, що розширення досліджень розладу триватиме, враховуючи його статус офіційного діагностичного суб’єкта ВООЗ, з власним набором діагностичних вимог для використання при виявленні клінічних та дослідницьких популяцій. Дослідники, які раніше були пов’язані з пропозицією DSM‐5 щодо гіперсексуального розладу, визнали, що включення компульсивного розладу сексуальної поведінки до ICD‐11 матиме значний вплив на клінічні дослідження та практику, і запропонували можливі уточнення до ICD‐11 CDDR, які можуть бути перевірені в майбутніх дослідженнях 294 .
Наслідки компульсивного діагнозу розладу сексуальної поведінки
З тих пір, як було запропоновано включити компульсивний розлад сексуальної поведінки до ICD-11, відбулося значне розширення досліджень у цій галузі 227 . Значна частина ранніх досліджень базувалася на концептуалізації «сексуальної залежності» 242 , яка пізніше почала переходити до обговорення компульсивної сексуальної поведінки, яка не повністю відповідає компульсивному розладу сексуальної поведінки ICD-11 258, 259, 260. , 261, 262 , 263 , 264 , 265 , 266 , 267 , 268 , 269 , 270 , 271 , 272 , 273 , 274 , 275 , 276 , 277 , 278 , 279 , 280 , 281 , 282 , 283 , 284 , 285 , 286 , 287 , 288 , 289 , 290 , 291 , 292 , 293 , 294 , 295 , 296 , 297 або просто «проблемна сексуальна поведінка» 298 або «проблемне використання порнографії» 299 .Значна частина досліджень за останні кілька років була зосереджена на “гіперсексуальності”, наприклад, 301, 302, хоча це лише зрідка було операціоналізовано як гіперсексуальний розлад, як це було запропоновано для DSM-5. Отже, як і раніше існують проблеми зі порівняннями досліджень.
Відсутність теоретичної інтеграції в літературі також призвела до розбіжностей у вимірюванні компульсивного розладу сексуальної поведінки 227 . Найбільш часто використовувані показники включають шкалу сексуальної компульсивності 234 , скринінговий тест на сексуальну залежність – переглянутий 303 , перелік гіперсексуальної поведінки 304 та перелік компульсивної сексуальної поведінки 235 .Незважаючи на їх популярність, було проведено мало методологічно суворих досліджень для підтвердження обґрунтованості та надійності цих заходів у клінічних популяціях 305 .
На основі проекту діагностичних вимог ICD-11 щодо компульсивного розладу сексуальної поведінки міжнародна група дослідників розробила шкалу компульсивного розладу сексуальної поведінки-19 (CSBD-19) для оцінки ступеня повторюваних сексуальних спонукань, думок та поведінки та їх наслідків протягом попередніх шести місяців 306 . Шкала дала п’ятифакторну структуру (тобто контроль, значущість, рецидив, незадоволеність та загальні та специфічні для області негативні наслідки), а її психометричні властивості були надійними у трьох країнах, що брали участь у початковому дослідженні (Німеччина, Угорщина та США). У 2021 році розширений консорціум дослідників запустив Міжнародне сексуальне опитування, великомасштабнебагатомовне дослідження, що охоплює понад 40 країн. Після його завершення проєкт зробить CSBD-19 загальнодоступним на більш ніж 30 мовах для досліджень та клінічної практики 307 .
Також почали з’являтися ресурси для оснащення клініцистів для оцінки та лікування компульсивного розладу сексуальної поведінки за ICD-11 231 , 245 . Міжнародне товариство сексуальної медицини формує експертну групу для запуску позиційних документів та розробки керівних принципів з цієї теми. Примітно, що Американська психіатрична асоціація першою опублікувала клінічну та орієнтовану на лікування книгу про компульсивний розлад сексуальної поведінки 308 , незважаючи на власні рішення щодо гіперсексуальності в DSM-5.
Таким чином, рішення ВООЗ включити компульсивний розлад сексуальної поведінки до ICD-11 порушило застій через питання про те, як найкраще концептуалізувати цей стан. CDDR ICD-11 дуже ретельно розглядає занепокоєння щодо помилкових позитивних результатів та стигматизації непатологічної сексуальної поведінки. Включення розладу до ICD-11 сприяло наданню відповідних послуг, а також розробці та тестуванню емпірично підтверджених методів лікування. Наше розуміння етіології, діагностичної класифікації, оцінки та лікування розладу буде продовжувати розвиватися, оскільки ми отримуємо нові висновки з майбутніх досліджень. Ми очікуємо, що суперечки, які залишилися, будуть вирішені протягом наступних кількох років, оскільки кількість досліджень щодо розладу та пов’язаного з ним клінічного досвіду продовжує зростати в геометричній прогресії.
ОБГОВОРЕННЯ
Обґрунтування включення кожного з чотирьох розладів, обговорюваних у цьому документі, ілюструє принципи додавання нових розладів до ICD-11, які ми описали у вступі: а) щоб дозволити державам-членам ВООЗ збирати статистику захворюваності на стани здоров’я, що мають значення для громадського здоров’я; б) щоб полегшити виявлення клінічно важливих, але погано класифікованих психічних розладів, щоб забезпечити належне ведення; і в) щоб стимулювати дослідження ефективних методів лікування цих станів. ICD-11 тепер надає послідовну рубрику та визначення для відстеження та звітування про ці стани в системі охорони здоров’я, на національному та глобальному рівнях. Наявність конкретних діагностичних вимог, а не використання невизначених “інших уточнених” або “невизначених” залишкових категорій для фіксації відповідних явищ, очевидно, полегшує ідентифікацію цих станів. Введення цих розладів до ICD-11, як видається, супроводжувалося значним збільшенням доступності відповідних послуг для кожного стану та активізацією досліджень для оцінки наявних втручань.
Дослідницька література з цих розладів значно розширилася, оскільки було публічно оголошено, що ВООЗ планує додати їх до ICD-11. Значне зростання інтересу до цих категорій вже відбувалося, але їх включення до ICD-11 сприяло проведенню додаткових досліджень, надаючи дослідникам стандартизовані визначення та діагностичні вимоги, які можуть бути використані в якості основи для розробки відповідних заходів, а також створення більш переконливих аргументів для фінансування досліджень з боку урядів держав-членів та інших установ.
Як підкреслювалося раніше в цьому документі, рішення, прийняті ВООЗ про додавання цих категорій, відрізняються від рішень, прийнятих Американською психіатричною асоціацією для DSM-5. У випадку складного ПТСР робоча група DSM‐5 вирішила розширити критерії ПТСР, включивши елементи DESNOS, більш ранньої версії складного ПТСР, яка була протестована на DSM‐IV, замість додавання нової діагностичної категорії. Це призвело до суттєвого розширення складності діагностики ПТСР в DSM‐5 309 . Різноманітні дослідження в різних популяціях з тих пір продемонстрували обґрунтованість підходу МКХ-11 31 , 32 . Тим не менш, оскільки ICD-11 застосовується в клінічних системах, буде важливо вивчити, чи ПТСР DSM-5 та комплексний ПТСР ICD-11 плюс ідентифікують різні групи та чи призводить впровадження ICD-11 до труднощів для деяких осіб у доступі до послуг. Це викликає занепокоєння, що деякі висловили 310 , хоча наявні дані свідчать про те, що критерії DSM-5 визначають менше випадків, ніж ICD-11 або DSM-IV 311.
На відміну від ситуації зі складним ПТСР, версії тривалого розладу горя та ігрового розладу були включені в додаток до дослідження DSM-5 під дещо іншими назвами. Розміщення в цьому додатку свідчить про значний інтерес до категорій як до кандидатських записів у DSM-5, а також про загальний висновок про те, що запропоновані набори критеріїв не були достатньо підтверджені для включення цих розладів до основної класифікації. У минулому кілька категорій досліджень DSM врешті-решт були переміщені до основної класифікації, але це не завжди відбувається. ICD не має еквіваленту дослідницького додатку; категорія або включена, або ні. У деяких випадках відповідний суб ‘єкт може бути доданий як індексний термін для «іншої вказаної» залишкової категорії, щоб вказати рекомендовану категорію ICD-11 для її класифікації, але немає положень щодо включення визначень досліджень, які можуть бути перевірені. Водночас ВООЗ має враховувати потреби держав-членів, які формують її управління. Для національних урядів регулярне виникнення стану в клінічних системах, який, як видається, вимагає певної конкретної відповіді на лікування, є поважною причиною для його включення до класифікації.
Опис “стійкого складного розладу тяжкої втрати” в додатку до дослідження DSM-5 частково являв собою спробу узгодити дві дещо розбіжні моделі в цій галузі 312 . На основі додаткової роботи, проведеної протягом проміжного періоду, суб ‘єкт був включений до основної класифікації для DSM-5-TR, була прийнята назва ICD-11, а критерії були змінені, щоб бути більш схожими на CDDR 124 ICD-11. Ігровий розлад в інтернеті, як описано в додатку до дослідження DSM-5, намагається більш точно моделювати діагностичні критерії розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, тоді як основні ознаки ігрового розладу ICD-11 є більш впорядкованими і більш сильно підкреслюють втрату контролю над ігровою поведінкою. Тим не менш, вони обидва явно намагаються описати одну й ту саму групу людей. Повна відсутність гіперсексуального розладу в DSM-5 (на відміну від того, що він був розміщений у додатку дослідження або наведений як приклад сексуального розладу, не зазначеного іншим чином, як це було в попередніх виданнях DSM) нібито ґрунтувалося на занепокоєнні що було недостатньо доказів того, що цей розлад представляє окремий клінічний синдром і що його можна неправильно використовувати в судово-медичних умовах, хоча члени Робочої групи висловили думку, що ці проблеми були вирішені. 240 . Робочі групи ICD-11 намагалися уникнути деяких підводних каменів, з якими зіткнулася пропозиція щодо гіперсексуального розладу, зокрема, описуючи його як розлад імпульсного контролю, який виражається в сексуальній поведінці, а не як сексуальний розлад. Згенеровані докази будуть корисними для прийняття рішень щодо цих категорій у майбутньому виданні DSM.
Дивлячись на інші записи в Таблиці 1, одинадцять з 21 перерахованих розладів були або вже в DSM‐IV, або також були додані до DSM‐5. Таким чином, ці зміни в ICD-11 мали ефект посилення сумісності між двома класифікаціями. ICD-11 включає кілька додаткових синдромів, викликаних речовинами або лікарськими засобами або захворюваннями, класифікованими в інших рубриках, які не зустрічаються в DSM-517. Це залишає лише три невідповідні нові категорії ICD-11, окрім тих, що розглянуті в цьому документі. Синдром нюхового опору згадується в DSM-5 як приклад інших специфічних обсесивно-компульсивних та пов’язаних з ними розладів. Дисфорія цілісності тіла (інтенсивне та наполегливе бажання стати фізично інвалідом значним чином, наприклад, з ампутованою кінцівкою, параплегією, сліпотою) є дуже рідкісним, хоча і досить характерним та серйозним станом, для якого великий обсяг доказів з конкретними методологіями ніколи не може бути створений, якщо це продовжує бути вимогою для його включення до DSM. Частковий дисоціативний розлад ідентичності дуже схожий на те, що описано в DSM-5 як “хронічні та рецидивуючі синдроми змішаних дисоціативних симптомів”, включені як приклад інших конкретних дисоціативних розладів. Ці категорії, мабуть, навряд чи викликатимуть такий самий рівень інтересу та суперечностей, як ті, що розглядаються в цій статті.
ВИСНОВОК
Чотири розлади, представлені в ICD-11, які обговорюються в цій статті, – складний ПТСР, тривалий розлад горя, ігровий розлад та компульсивний розлад сексуальної поведінки – описують популяції з клінічно важливими та відмінними ознаками, які раніше залишалися невизнаними в класифікації психічних розладів ICD. Ці популяції також мають специфічні потреби в лікуванні, які в іншому випадку, ймовірно, залишилися б незадоволеними, якби ці розлади не мали місця в класифікації. Загалом, вплив додавання цих розладів, як видається, був позитивним з точки зору медичної інформації та звітності, виявлення пацієнтів, які потребують обслуговування, а також розробки та тестування втручань. Зрозуміло, що залишаються потреби в дослідженнях, і слід провести конкретні цільові дослідження, пов’язані з кожним з чотирьох розладів, як розглянуто в цій статті. Однак рішення ВООЗ про включення цих категорій, як видається, ефективно збалансовує статус наявних доказів з інформаційними потребами держав-членів ВООЗ та потребою осіб з цими станами в отриманні належної допомоги.
Поки що ми не бачимо доказів гіпотетичної шкоди додавання цих станів до діагностичної системи (наприклад, шкідлива стигматизація непатологічних ігор або сексуальної поведінки). Однак, цілком можливо, що деякі недоліки можуть стати більш очевидними з плином часу, оскільки ICD-11 впроваджується по всьому світу. Планується регулярне оновлення ICD-11 (кожні 2 роки), і очікується, що на ранній стадії буде внесено більшу кількість змін на основі досвіду фактичного використання класифікації. Це забезпечить важливий механізм для внесення уточнень або роз’яснень до цих категорій, якщо вони виявляться необхідними.
СЛОВА ПОДЯКИ
Автори цієї статті брали участь у розробці класифікації ICD-11 психічних, поведінкових або неврологічних розладів як членів робочих груп або консультантів. Г.М. Рід був членом Секретаріату ВООЗ, Департамент психічного здоров’я та вживання психоактивних речовин. Якщо конкретно не зазначено, погляди, висловлені в цьому документі, є поглядами авторів і не відображають офіційну політику або позиції ВООЗ.
| Додатки типу 1 (нові розлади, які раніше не класифікувалися) Дисморффофобія Розлад нюху Патологічне накопичення Невротична екскоріація Розлад тривалого горя Румінаційно-регургітаційний розлад Дисфорія цілісності тіла Відеоігрова залежність (геймінговий розлад) Розлад компульсивної сексуальної поведінки Періоди́чний вибухо́вий ро́злад Додавання 2 типу (нові категорії, що виникають внаслідок розширення або підтипування розладів ICD-10) Частковий дисоціативний розлад ідентичності Розлад переїдання Розлад вибіркового харчування Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) Синдром Мюнхгаузена Тривожний розлад, викликаний психоактивними речовинами Спричинений психоактивними речовинами обсесивно-компульсивний або інший пов’язаний розлад Розлад контролю імпульсів, викликаний психоактивними речовинами Вторинний синдром розвитку нервової системи Вторинний обсесивно-компульсивний або пов’язаний синдром Синдром вторинного імпульс-контролю |
|
|
|
|
Якщо ви хочете дізнатися усе про ПТСР, читайте матеріал за посиланням
Також ви можете дізнатися більше про терапію ПТСР у статті “Лікування посттравматичного стресового розладу: сучасний огляд”.
Про стандартні ознаки ускладненої реакції на втрату можна прочитати у статті за посиланням
Якщо ви хочете дізнатися, як пережити втрату і відновитися, дивіться наш вебінар “Втрата. Шляхи для прийняття та відновлення”. Придбати запис можна за посиланням
Вас також можуть зацікавити дотичні за темою матеріали:
– Як відбувається перша діагностична консультація в методі КПТ?
– Міфи і помилки про залежність
– “Стабільність розладів особистості та критерії розладів особистості: Систематичний огляд та мета-аналіз”
Також ви можете дізнатися більше про терапію ПТСР у статті “Лікування посттравматичного стресового розладу: сучасний огляд”.
Про стандартні ознаки ускладненої реакції на втрату можна прочитати у статті за посиланням
Якщо ви хочете дізнатися, як пережити втрату і відновитися, дивіться наш вебінар “Втрата. Шляхи для прийняття та відновлення”. Придбати запис можна за посиланням
Вас також можуть зацікавити дотичні за темою матеріали:
– Як відбувається перша діагностична консультація в методі КПТ?
– Міфи і помилки про залежність
– “Стабільність розладів особистості та критерії розладів особистості: Систематичний огляд та мета-аналіз”
