Категорія: SU-Павловська

Домашні завдання у психотерапії

Психотерапія у методі когнітивно-поведінкової терапії розглядається не в контексті окремих консультацій з психотерапевтом, а як безперервний процес, який розпочинається ще на першій зустрічі при знайомстві. І домашні завдання,  які психотерапевт дає після кожної консультації, є важливою частиною цього психотерапевтичного процесу.

Домашні завдання – це заплановані терапевтичні заходи, які роблять клієнти між сеансами терапії. Зміст завдань підбирається індивідуально в кожному випадку в залежності від проблем, над якими працюють, запиту терапії, поставлених цілей тощо. Психотерапевтичний процес неможливий без виконання домашніх завдань. Саме вони дають можливість клієнту здобуті на консультації знання, навички, психотерапевтичні техніки, ідеї тощо перенести у своє повсякденне життя, в ті ситуації, де виникають проблеми.

Домашні завдання можуть бути досить різноманітні, інколи, навіть, унікальні, якщо проблема досить специфічна чи не стандартна. Проте, все ж таки, можна виділити основні чи найбільш поширені з них: заповнення опитувальних листів; заповнення бланків по моніторингу настрою/харчування/тощо; ведення щоденника думок; написати/описати щось (пов’язане із питанням над яким працюють); слухати певні аудіо (в контексті психотерапії); практикувати конкретні техніки; робити поведінкові експерименти; читати статтю/книжку, говорити щось/комусь, думати (свідомо коригувати хід власних думок відповідно до рекомендацій психотерапевта); бажати щось/чогось/комусь тощо; чогось свідомо не робити. Даний перелік є далеко не вичерпний і може бути доповнений ще багатьма видами домашніх завдань – вони можуть бути дуже різними, але всі вони повинні мати практичний зміст (тобто бути корисними) в контексті психотерапії та вирішення проблем, над якими працюють психотерапевт з клієнтом.

Так як перші консультації проводяться з метою знайомства, обстеження, окреслення проблем та цілей терапії, вибору шляху їх досягнення, побудові психотерапевтичного стосунку, то на даному етапі домашнім завданням може бути, наприклад, заповнення тестів та опитувальниних листів, підготувати перелік ресурсних активностей, почитати відповідну літературу тощо, що дозволить зібрати більше інформації про клієнта та наявні проблеми чи підготувати клієнта до наступних психотерапевтичних сесій.

Наступні консультації є терапевтичними, вони передбачають домашні завдання, що вже безпосередньо стосуються роботи над вирішенням проблеми, з якими працюють психотерапевт з клієнтом, та мають допомогти їх вирішити. Ці завдання зазвичай є більш індивідуальними та конкретними, оскільки направлені на вирішення конкретної проблеми (чи проблем) певного конкретного клієнта з усіма його індивідуальними особливостями, та передбачають досить чіткий перелік дій, які потрібно зробити, (або чого робити не можна).

Потрібно також сказати про домашні завдання в структурі окремої терапевтичної сесії. На початку консультації, після привітання, поточної оцінки стану клієнта, короткого огляду проміжку між консультаціями, терапевт може перейти до огляду домашнього завдання з попередньої психотерапевтичної сесії. Незалежно від того, виконав клієнт домашнє завдання (повністю чи  частково) або взагалі не виконав, обговорення домашнього завдання буде здійснюватися. Це робиться для того, щоб допомогти клієнтам визначити, чого саме вони навчилися з отриманого досвіду, яке значення цей досвід має для досягнення цілей терапії і як воно пов’язане з випадком конкретного клієнта. Навіть невиконане домашнє завдання – це теж досвід. Якщо були труднощі із виконанням домашнього завдання, воно частково або повністю не було виконане, то це також підлягає обговоренню. При потребі психотерапевт допомагає визначити відповідні емоційні, когнітивні чи практичні причини невиконання заданого завдання та спільно з клієнтом будує план як справитися з цими труднощами. Прикладом цього може бути поділ домашнього завдання на менші частини/об’єми, зміна завдання, уточнення щодо техніки виконання, можливо дії будуть спрямовані на нагадування про наявність домашнього завдання у  різний спосіб (за допомогою використання календаря, будильника, стікера тощо). Клієнтам не потрібно уникати чи боятися наступної терапевтичної сесії, якщо вони не зробили домашнє завдання – аналіз цих труднощів допоможе в ході самої терапії. Ваш терапевт у підтримуючий спосіб допоможе з цими моментами. Проте не варто зловживати з невиконанням/частковим виконанням домашніх завдань, оскільки вони направлені на вирішення наявних проблем, а їх невиконання чи часткове виконання без об’єктивної причини призводить до зниження ефективності терапії та зростання кількості необхідних психотерапевтичних сесій, або ж до неможливості вирішення проблеми взагалі.

Вибір наступного домашнього завдання здійснюється у другій половині сесії і може бути пов’язаний з попередніми домашніми завданнями (їх повторення, або ж скориговане, чи логічне продовження попереднього) та/або безпосередньо пов’язане із терапевтичним змістом поточної сесії чи підготовкою до наступної сесії. Домашнє завдання зазвичай вибирає терапевт, але також може залучати і клієнта.

Клієнту має бути зрозумілим саме домашнє завдання, як його виконувати, коли, а також для чого його робити. Він має розуміти важливість обраного домашнього завдання та роль його в терапії, яку потенційну користь воно може принести. Клієнт може задати уточнюючі питання щодо домашнього завдання, висловити свої думки щодо нього. Після обговорення наступного домашнього завдання йде його планування. Це вже спільна робота, де клієнт активно залучається. Відбувається чітке планування дій клієнта: як саме, коли і що робити (не робити); як оцінюватиметься результат; обговорюються також можливі труднощі при виконанні завдання та шляхи їх подолання; може бути міні репетиція виконання завдання ще на сесії або приклад як його виконувати тощо. При потребі терапевт може використовувати додаткові втручання, наприклад, техніка вирішення проблем шляхом розділення домашнього завдання на менші частини, обговорення переваг і недоліків виконання вибраного завдання тощо.

Завдяки роботі поза консультаціями і відбуваються когнітивні та поведінкові зміни, закріплюються навички, а також вона дає можливість клієнту навчитися самостійно справлятися з проблемами під наглядом терапевта.

Цікавих та продуктивних домашніх завдань!

Перелік використаних джерел:

1. Using homework assignments in cognitive behavior therapy Edited by

Nikolaos Kazantzis, Frank P. Deane

Kevin R. Ronan, Luciano L’Abate

Routledge Taylor & Francis Group New York London 2005

2. Когнитивная терапия Полное руководство Джудит Бек, д-р философии Предисловие Аарона Бека, д-ра медицины Москва • Санкт-Петербург • Киев 2006

3. Шкала оцінки основних КПТ-навичок (ACCS). Kate Muse, Freda McManus, Sarah Rakovshik і Helen Kennerley. Український інститут когнітивно-поведінкової терапії, 2015

4.https://www.nmikhaylova.ru/domashnie-zadaniya-v-kognitivno-povedencheskoy-psihoterapii/

5.https://www.psychologytoday.com/us/blog/cbt-and-me/201704/how-much-does-homework-matter-in-therapy

6.https://www.goodtherapy.org/for-professionals/software-technology/practice-management/article/assigning-homework-in-cognitive-behavioral-therapy

Біполярний афективний розлад (БАР) — це стан психічного здоров’я, який характеризується змінами в настрої та рівні енергії людини. У людей з БАР ці зміни настрою та активності сильно виражені і впливають на повсякденне життя та спілкування з людьми.
Разом з періодами стабільного настрою у людини з БАР можуть спостерігатися періоди надзвичайно підвищеного або дратівливого настрою — маніакальні чи гіпоманіакальні епізоди, а також епізоди депресії. І  аніакальний, і депресивний епізоди можуть бути короткими — від кількох годин до декількох днів або ж ці цикли можуть бути значно довшими, тривати до кількох тижнів чи навіть місяців. [6].

Поширеність
Близько 45 мільйонів людей у всьому світі мають це захворювання — такі статистичні дані наводить Всесвітня організація охорони здоров’я [7]. За даними психіатрів в країнах центральної і східної Європи від одного до трьох відсотків дорослого населення страждають різними формами біполярного афективного розладу [1].

Причини
Незважаючи на велику кількість наукових досліджень, які уже багато років проводять у всьому світі, єдиної і точної причини виникнення цього захворювання не знайдено. Однак ми знаємо про основні чинники, які можуть провокувати виникнення хвороби та сприяти її розвитку.

До цих чинників належать:
Генетична схильність до захворювання. Якщо хтось із Ваших родичів страждає на цю хворобу, то й у Вас зростає ризик захворіти. Однак важливо знати, що наявність цього розладу у когось із членів Вашої родини зовсім не означає, що він обов’язково проявиться в інших родичів. Згідно із статистичними даними, якщо один із батьків страждає біполярним розладом, у дитини ризик захворіти не перевищує 10%.
Особливості функціонування мозку людини на біохімічному рівні. У людей, які страждають на біполярний розлад, порушується баланс нейромедіаторів – спеціальних хімічних речовин, які забезпечують ефективну взаємодію між клітинами головного мозку.
Психотравмуючі життєві ситуації. Різноманітні складні життєві ситуації, горе, нещастя тощо підвищують ризик виникнення БАР.
Алкогольна чи наркотична залежність. Вживання наркотиків та інших психотропних речовин, надмірне та неконтрольоване вживання алкогольних напоїв збільшує ризик появи БАР.
Біполярний афективний розлад може виникнути у кожної людини. Він часто починається у пізньому підлітковому або ранньому дорослому віці. Проте діти та люди похилого віку також можуть страждати цим захворюванням.

Прояви
При біполярному розладі чергуються маніакальні і депресивні фази (епізоди), які за багатьма ознаками протилежні одна одній. Тому в діагностиці розладів використовують дві шкали симптомів. У людини на різних фазах проявляються різні симптоми. Ступінь вираженості симптомів теж може бути різним.

Типові симптоми манії (гіпоманії):

•  підвищений настрій, від піднесеного до почуття захоплення і ейфорії;
• підвищена впевненість в собі;
• висока енергійність;
• гіперактивність;
• прискорена мова;
• пришвидшене мислення, "стрибки ідей": швидка зміна думок;
• грандіозні ідеї, побудова великих планів (крайніми проявами такого стану є марення
• величі, коли людина вважає свої ідеї досконалими або вона знаходиться на межі
• великого відкриття);
• порушення сну: потреба у сні різко знижується – люди можуть спати по 2-3 години і
• не відчувати втоми;
• зменшується потреба в їжі;
• гіперсексуальність – людина відчуває себе особливо привабливою, вона починає
• недоречно фліртувати, зухвало одягатися, шукати нові зв'язки, не зважаючи на
• наслідки;
• розтрати великих сум грошей – при маніакальному епізоді люди можуть брати
• кредити, витратити всі заощадження на розваги і вважати це прекрасним рішенням;
• відсутність самокритики – у стані сильної манії людина не здатна адекватно оцінити
• свою поведінку і її контролювати;
• агресивність, дратівливість;
• людина може робити ризиковані поступки.

Типові симптоми депресії:

• зниження настрою без зовнішніх причин, відчай, глибокий сум;
• відчуття безпорадності, безнадійності;
• почуття провини;
• суїцидальні думки та плани;
• зменшення сил, стомлюваність;
• втрата інтересу до справ, які раніше подобалися (ангедонія – втрата здатності
• отримувати задоволення);
• загальмованість мислення, мовлення, рухів;
• проблеми зі сном (безсоння або надмірна сонливість);
• зниження апетиту;
• труднощі з концентрацією уваги [6], [8].

Лікування: Так як основу біполярного афективного розладу складає біологічний компонент, це вимагає в обов’язковому порядку використовувати медикаментозне лікування. Дане захворювання є
хронічним, підлягає постійному спостереженню, моніторингу та активному лікуванню
загострень[1]. Ліки відповідно призначає лікар, враховуючи перебіг хвороби, симптоми,
індивідуальні особливості кожного пацієнта.

Психотерапевтичне лікування: Додатковий метод лікування (доповнення до
медикаментозного) [3]. Дослідження ефективності КПТ, як додатку до медикаментозного
лікування дали хороші результати: покращення якості життя, зменшення частоти та
тривалості епізодів зміненого настрою, а також зменшення кількості госпіталізацій [4].
Психологічні втручання можна застосовувати в період ремісії, в стані депресії та гіпоманії,
іноді в стані непсихотичної манії.

Як може допомогти КПТ

•  КПТ-психотерапевт зрозуміло розповість про саме захворювання, особливості перебігу, лікування, труднощі та проблеми, які можуть виникнути у зв’язку з даним захворюванням;
• пацієнт дізнається про нефармакологічні можливості для вирішення проблемних думок, емоцій, поведінки;
• допомагає контролювати легкі симптоми без корекції медикаментозного лікування;
• КПТ вчить справлятися зі стресовими факторами, які можуть або перешкоджати лікуванню, або призвести до маніакальних чи депресивних епізодів;
• в процесі терапії опрацьовуються пов’язані травми та стигми [5];
• КПТ терапія передбачає обговорення психосоціальних та міжособистісних проблем, навчання способів кращого вирішення таких проблем;
• психотерапія сприяє стабілізації режиму дня, що допомагає стабілізувати настрій (режим сну та прийому їжі, планування соціальної діяльності та виконання роботи по дому тощо);
• допомагає прийняти хворобу та поставлений діагноз – це дає відчуття, що пацієнт не єдиний з такими проблемами і йому можуть допомогти [6];
• КПТ допомагає зменшити частоту рецидиву захворювання;
• психотерапія передбачає роботу з супутніми проблемами, оскільки БАР може (досить часто) поєднуватися з іншими проблемами, наприклад, з тривожними розладами, зловживанням психоактивними речовинами, розладами особистості тощо.

Висновки
Когнітивно-поведінкова терапія є одним з ефективних доповнюючих методів надання допомоги пацієнтам з біполярним афективним розладом, який широко використовується в розвинених країнах та поступово набирає популярності в Україні. Ефективність такого комплексного підходу відображають дослідження, які відмічають покращення якості життя,
рідші госпіталізації, побудову комплаєнсу та інші позитивні зміни внаслідок терапії.

Список літератури:
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Clín
(São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Bipolar Disorder: What Can Psychotherapists Learn From the Cognitive Research? Sheri
Johnson and Tanya Tran/ J Clin Psychol. 2007 May; 63(5): 425–432.
3. Bipolar Disorder Treatment – Psychotherapy And Cognitive Behavioral Therapy. RASHMI
NEMADE, PH.D. & MARK DOMBECK, PH.D. AUG 7, 2009 // [Електрoнний ресурс]. –
Режим дoступу:
https://www.mentalhelp.net/articles/bipolar-disorder-treatment-psychotherapy-and-cognitive-
behavioral-therapy/
4. Cognitive–behavioral therapy for bipolar disorder. Rafael Thomaz da Costa,Bernard Pimentel
Rangé,Lucia Emmanoel Novaes Malagris,Aline Sardinha,Marcele Regine de Carvalho
&Antonio Egidio Nardi. Pages 1089-1099 | Published online: 09 Jan 2014 // [Електрoнний
ресурс]. – Режим дoступу: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1586/ern.10.75?journalCode=iern20
5. Revista Brasileira de Psiquiatria. Rev. Bras. Psiquiatr. vol.26 suppl.3 São Paulo Oct. 2004 //
[Електрoнний ресурс]. – Режим дoступу: https://arcua.org/psixeya/vipuski/mizh-dvox-polyusiv-shho-take-bipolyarnij-rozlad-i-yak-jogo-
likuvati.html?fbclid=IwAR3UCRsYkDYG1SsTnahs68ahOi8KypGR0RXKzIoSYOVDet13VRBh
AaX8XS8
7. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders
8. https://psychologyjournal.ru/stories/bipolyarnoe-rasstroystvo/simptomy-bipolyarnogo-
rasstroystva/о