Категорія: SU-Кузьменко

Розвиток толерантності до невизначеності при терапії генералізованого тривожного розладу

         Мабуть важко уявити собі людину яка б ніколи ні про що не переживала.  І справді, ми схильні час від часу непокоїтися стосовно певних речей. Як пройде завтрашній день? А чи вийде досягти запланованих результатів? А що робити, якщо щось піде не за планом? Ці та багато інших питань про майбутнє починають крутитися в голові.

Переживаючи, ми неначе намагаємося трішки відкрити завісу завтрашнього дня і побачити що на нас чекає, передбачити щось. Особливо якщо ми віримо, що це допоможе нам краще до чогось підготуватися, попередити якісь негаразди чи можливі труднощі.

І дійсно, що ж поганого в тому щоб хвилюватися? Чи дійсно переживання не допомагають? Насправді нічого поганого немає в тому, щоб мати короткочасні переживання стосовно речей, на які ми можемо впливати. І вже по-справжньому некорисними переживання стають тоді, коли їх стає занадто багато, вони не стосуються того, на що ми не можемо впливати, охоплюють усі сфери життя і заважають повноцінно жити. В такому випадку мова може йти про надмірну тривожність або, навіть, про генералізований тривожний розлад (ГТР).

Генералізований тривожний розлад

         Що ж потрібно знати про цей розлад? ГТР  – це «надмірна тривога чи переживання (очікування найгіршого, погані передчуття) стосовно певних подій чи активностей, що триває більше ніж 6 місяців» [2]. Також надмірна тривога може спричиняти порушення сну, неспокій, труднощі з концентрацією уваги, втому, дратівливість, м’язову напругу.

         Науковці почали досліджувати це явище досить давно, тому існує багато моделей генералізованого тривожного розладу. Ранні моделі ГТР зосереджували увагу на очікуванні небезпеки та недооцінці власної здатності справитися (e.g Butler et al, 1987; Borkovec et al, 1993). Пізніші моделі включали в себе протокол Лаваля та метакогнітивну модель Уельса і передбачали роботу не зі змістом, а безпосередньо з процесом переживань. [5]. Також мова йшла про те, що на розвиток ГТР впливають чотири фактори:

• позитивні переконання про переживання;
• негативна орієнтація щодо проблем;
• когнітивне уникнення (уникнення найстрашнішого сценарію);
• нетолерантність до невизначеності.

Нетолерантність до невизначеності

Роль нетолерантності до невизначеності в розвитку ГТР відзначали Дугас (Dugas,1998), Ладосер (Ladouceur et al. 2000) та інші дослідники генералізованого тривожного розладу. Цей феномен стосується прагнення людини знати про все наперед, намагатися, щоб майбутнє «відкрило нам усі карти», прорахувати усі можливі ризики та потенційні труднощі, не лишити жодної «сліпої» плями в майбутньому. Це може стосуватися будь яких подій: поїздок, робочих моментів, відпустки, різноманітних повсякденних речей і стосуватися різних сфер життя.

Та чи можна усе на світі знати? Чи можна отримати гарантії на всі випадки життя що нічого поганого не станеться? Звичайно ж ні, хоч як би сильно не хотілося. Бо життя – це суцільна ймовірність. Саме тому скільки б людина не намагалася все передбачити, підготуватися до усього просто неможливо, до того ж на цю підготовку йде чимало часу, сил та ресурсів.

Саме тому нетолерантність до невизначеності називають «паливом» не тільки для генералізованого тривожного розладу, а й взагалі цілого спектру інших тривожних розладів. Дослідження продемонстрували, що нетолерантність до невизначеності – це трансдіагностичний фактор ризику для багатьох клінічних станів, включаючи тривожність, депресію, обсесивно-компульсивний розлад та розлади харчової поведінки (Carleton et al, 2012; Toffolo et al, 2014; Renjan et al, 2016).

Чи є у Вас проблема з толерантністю до невизначеності

Для того, щоб зрозуміти чи Ви маєте проблему з толерантністю до невизначеності  можна задати собі такі питання:

– Чи Ви відчуваєте потребу бути на 100% впевненим?

– Чи Ви вважаєте, що щось нове обов’язково має бути негативним?

– Чи Ви занадто багато плануєте, готуєтесь до найгіршого, шукаєте інформацію в інтернеті, складаєте списки для усього?

– Чи ви шукаєте завірень у інших людей? (наприклад, перед поїздкою, – що все буде добре, літак приземлиться, не повинно статися ніяких негараздів…)

– Чи ви багато перевіряєте, контролюєте? (наприклад, лист перед тим як відправити, документ, перед тим як подати, валізу перед поїздкою і т.д.)

– Чи Ви шукаєте багато інформації з різних джерел, перед тим як прийняти рішення?

– Чи Ви відкладаєте виконання завдання до того моменту, коли відкладати вже стає неможливо?

– Чи є ситуації, яких Ви уникаєте?

– Чи Ви уникаєте делегувати певні завдання іншим людям?

– Чи Ви схильні відволікатися та бути зайнятим, для того щоб не думати про невизначене майбутнє?

         Якщо Ваша відповідь: «так», на більшість питань, це означає що Вам властива певна захисна поведінка та поведінка уникнення щодо невизначеності в житті, які в короткостроковій перспективі допомагають знизити тривогу, однак на жаль не допомагають розвинути толерантність до невизначеності в довгостроковій перспективі.

         Побачити як це відбувається можна на прикладі підтримуючого циклу нетолерантності до невизнаенності.

Приклад підтримуючого циклу нетолерантності до невизначеності

Розвиток толерантності до невизначеності

Якщо ви прийняли для себе рішення піти іншим шляхом і розвивати толерантність до невизначеності, це чудово! Адже рухатися в протилежному напрямку – збільшувати визначеність – це марна справа, і вона буде лише підвищувати рівень тривоги.

Поведінкові експерименти

Для початку можна перевірити наскільки правдивими є Ваші припущення щодо того, що якщо Ви стикнетеся з невизначеністю, то Ви не впораєтеся і це буде катастрофа. Зазвичай, люди яким важко толерувати невизначеність, переоцінюють вірогідність настання поганих подій і недооцінюють свою здатність впоратися з ними.

Наприклад, що насправді трапиться, якщо не перевірите сумку Вашої дитини перед школою, або ж поїдете додому іншою дорогою? Когнітивно-поведінкова терапія називає таке тестування реальністю Поведінковим експериментом. Під час проведення такого експерименту Ви можете також записати свої спостереження в таблиці (приклад внизу). [3].

Можна провести декілька експериментів щоб пересвідчитися в тому, що якщо щось і піде не так, то з цим можна буде справитися.

Експозиція

Також для збільшення толерантності до невизначеності варто скористатися експозицією, технікою, яку пропонує когнітивно-поведінкова терапія для подолання фобій. Певним чином нетолерантність до невизначеності можна назвати «фобією» невизначеності.

Експозиція передбачає перебування певний час в ситуації, яка лякає, аж доти, поки тривога не знизиться без застосування захисної поведінки та уникання. Основне правило експозиції – «Бути в тривожній ситуації, відчувати тривогу та нічого не робити, просто почекати поки тривога знизиться». Перед експозиціями необхідно створити ієрархію, яка починатиметься з найлегшої сходинки (тобто зіткнення з ситуаціями, що викликають найменшу тривогу) з поступовим переходом до сходинок, які викликають все більшу тривогу. Під час проведення експозицій важливо не уникати та не використовувати захисної поведінки. Для того щоб експозиція була ефективною її потрібно практикувати регулярно і достатньо довго. З часом рівень тривоги буде знижуватися і ті ситуації, які раніше лякали стануть нейтральними. Якщо вам властиво багато шукати інформації, або ж відкладати справи на потім, перевіряти, спробуйте поступово відмовлятися від такої захисної поведінки, наприклад продумати як можна її все менше і менше  застосовувати (сьогодні, завтра, протягом тижня, місяця).

Прикладами сходинок може бути така діяльність:

1. Написати листа і відправити його не перечитуючи повторно.
2. Вийти на вулицю, не беручи парасольку з собою.
3. Піти в кінотеатр, купити квитки та подивитися фільм, про який Вам нічого невідомо.
4. Приготувати незнайоме блюдо.
5. Відвідати нове місце, не використовуючи GPS навігатора.
6. Спонтанно зробити щось приємне для себе чи для іншої людини.
7. Відмовитися на певний час від мобільного телефону, комп’ютера та інших гаджетів.
8. Познайомитися з новою людиною.
9.  Вийти на роботу раніше і пройти новим шляхом.
10. Написати або зателефонувати другові, з яким давно не було зв’язку.
11. Почати вивчати нову мову, привнести в своє життя активності, в яких є спонтанність (наприклад, танці, малювання, гра)
12. Зробити щось нове, незаплановане, спонтанне.

По мірі просування в виконанні експозицій до невизначеності можна ускладнювати собі завдання. Також можна робити певні записи/спостереження за Вашим новим досвідом (Чи все було добре незважаючи на те, що я не була/був на 100% впевнений? Навіть якщо щось пішло не так чи змогла/зміг я справитися?). Ведення записів допомагатиме побачити Ваш досвід з різних боків та зробити висновки.

Нетолерантність до невизначеності – це психологічний феномен, який підтримує існування багатьох тривожних розладів. Замість того, щоб переживати про невизначене майбутнє, багато планувати та перевіряти, можливо варто спробувати довіритися процесу і розвивати толерантність до невизначеності? Разом з іншими методами КПТ, спрямованими на роботу з переживаннями, розвиток толерантності до невизначеності допоможе знизити рівень тривожності та зробити життя більш спонтанним, вільним та наповненим радістю. Успіхів Вам у цій цікавій та важливій справі!

«Навчитися плавати можна лише в воді. Дозвольте собі намокнути. Коли Ви приймете тривогу, ви навчитеся її відпускати. Це стосується усіх проблем з тривогою…чим довше та частіше Ви робите те, що Вас турбує, тим менш тривожними стаєте». (Роберт Л. Ліхі)

Посилання та література

1. Carleton, R. N., Mulvogue, M. K., Thibodeau, M. A., McCabe, R. E., Antony, M. M., Asmundson, G. J. (2012). Increasingly certain about uncertainty: intolerance of uncertainty across anxiety and depression. Journal of Anxiety Disorders.
2. DSM-IV-TR, in Action. Second Edition. Sophia F. Dziegielewski. 2010
3. Robichaud Melisa. Generalized Anxiety Disorder: Targeting Intolerance of Uncertainty. 2013.
4. The Oxford guide to behavioral experiments in cognitive therapy – Oxford University Press, 2004
5. Wilkinson Andrew, Meares Kevin, Freeston Mark. CBT for worry and generalized anxiety disorder. 2011.
6. Лихи Роберт. Свобода от тревоги: справься с тревогой пока она не расправилась с тобой. – Спб.: Питер 2017.
7. Сергиенко Ольга. Если Вы чрезмерно переживаете обо всем. Львов. Издательство «Свічадо». 2018.
8. www.apa.org/topics/stress/uncertainty
9. www.getselfhelp.co.uk/apple-tolerating-uncertainty/
10. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3743042/
11. www.psychologytools.com/resource/cognitive-behavioral-model-of-generalized-anxiety-disorder-gad-dugas-gagnon-ladouceur-freeston-1998/

Основна інформація

Ідея «співчуття до себе» сягає коренями в східну філософію Буддизму і є одним із його ключових понять. Термін «співчуття» (karunaa, санскр.) означає співпереживання людям та іншим живим істотам. Згідно із формулюванням, запропонованим одним із ведучих експертів теми «співчуття до себе» доктором наук, Крістін Нефф, «співчуття до себе – це бути відкритим та зворушеним власним стражданням, переживати почуття турботи та доброти до себе, мати неосудливе ставлення до власної недосконалості та невдач, та розуміти, що особистий досвід є частиною загальнолюдського досвіду» [21]. І хоча термін «співчуття до себе» походить із Буддизму, однак, буде справедливим відмітити, що про доброзичливе ставлення та любов до себе та інших людей йде мова як у Християнстві, так і в інших релігійних традиціях.

Співчуття до себе та психотерапія

В процесі розвитку психології як науки було помічено, що досягнення стану щастя та задоволення від життя дуже залежить від того, як людина ставиться до себе, чи може прийняти себе такою як є, із слабкостями та вразливістю, не критикувати себе за помилки та невдачі. Саме тому, і з’явився підхід, який культивує співчутливе, неосудливе ставлення до себе.

Досить глибоко ідею «співчуття до себе» розвинули британський клінічний психолог, професор Пол Гілберт  (Paul Gilbert) та американський психолог, доктор наук, Крістін Нефф (Kristin Neff). Терапія сфокусована на співчутті була розроблена Полом Гілбертом у відповідь на спостереження, що багато пацієнтів проводили багато часу в полоні почуття сорому та самокритики. Фундаментальна ідея терапії сфокусованої на співчутті, така, – людське тіло та мозок були сформовані в процесі еволюції для того, щоб функціонувати в певний спосіб, який ми не вибираємо, і відповідно це не є нашою провиною. Тож метою терапії є допомога людям розвинути вміння емпатичного реагування на власні потреби, навчання неосудливого доброзичливого ставлення до себе шляхом залучення в співчутливу поведінку.

Дослідниця Крістін Нефф говорить про те, що «співчуття до себе» складається із трьох взаємопов’язаних компонентів: доброта до себе, або ставлення до себе по-доброму, на відміну від різкої критики; відчуття приналежності до загальнолюдської спільноти, усвідомлення того, що ми пов’язані з іншими людьми, які часто переживають ті самі труднощі, що й ми; усвідомленість (mindfulness), в важкі періоди життя намагання бути сфокусованим, і, з одного боку не відштовхувати від себе болючі почуття та думки,  а, з іншого боку, не дати їм себе поглинути [21].

«Замість того, щоб немилосердно судити та критикувати себе за різні недоопрацювання, співчуття до себе означає що Ви є добрим та розуміючим, коли стикаєтеся із особистими невдачами – в решті решт, хто сказав, що ви маєте бути досконалим?» [2].

Використання співчутливого ставлення до себе впливає на наше емоційне благополуччя. І цей факт був підтверджений дослідженнями. Результати аналізу, який охопив дані 14 досліджень, вказують на обернений зв’язок між співчуттям до себе та психопатологією (а саме симптомами депресії, тривоги та стресу)  [14].  Інші результати досліджень з дорослими вказують на те, що співчуття до себе пов’язане з багатьма факторами, включаючи отримання більшого задоволення від життя  [21], щастя [10], оптимізму, позитивними емоціями, мудрістю, емоційним інтелектом, стресостійкістю, навичками коупінгу, мотивацією до самовдосконалення та загального психологічного благополуччя.  [3].

В той же час, використання співчуття до себе пов’язане зі зниженням рівня самоосудження, депресії, тривоги, румінації, придушування власних думок, перфекціонізму та тенденцій до розладів харчової поведінки. [16] [6] [7] [12] [17] [18] [19]

Методи «Співчуття до себе»  

Здатність до співчуття є в кожної людини, однак деяким людям досить важко уявити як саме можна співчутливо ставитися до себе та до інших. Для того, щоб розвинути навички співчуття можна використовувати різні техніки та вправи.

Ось деякі з них:

1.    Щоденник Самоспівчуття. В цьому щоденнику Ви можете записувати ситуації, які змусили Вас відчувати провину, сором або ж самоосудження. Спробуйте в кожній ситуації сфокусуватися не на тому, щоб осуджувати себе, а на тому, щоб підтримати. Наприклад, якщо Ви не витримали і накричали на свою дитину, то в щоденнику Ви можете записати: «Ти не втрималася, я розумію. Сьогодні був важкий день, тобі треба відпочити. Спробуй бути більш чутливою до потреб дитини наступного разу.»
2.    Співчутливий дотик. В стресовій ситуація може допомогти лагідний дотик. Наша шкіра – це дуже чутливий орган, і дослідження підтверджують, що фізичний дотик сприяє вивільненню гормону окситоцину та активує парасимпатичну нервову систему, що дозволяє нам чутися більш безпечно і спокійно.
3.    Лист собі. В кожного  з нас є уявлення про себе. І звісно ми бачимо в собі і сильні сторони і вразливості. Ви можете уявити друга, який Вас безумовно приймає і любить. Спробуйте написати листа собі від імені цього друга.
4.    Співчуття собі в важкі часи. Коли Вам важко  і Ви переживаєте страх, тривогу, сором чи інші емоції, відчуйте ці емоції в тілі і заспокоюйте себе словами: «Це момент страждання. Страждання – це частина життя. В цей момент я хочу бути добрим та співчутливим до себе, я так цього потребую зараз». 
5.    Розмова з «внутрішній критиком». Спробуйте помітити, які слова Ви говорите собі, коли невдоволені собою? Яким є тон вашого голосу? Заспокоюйте свого критика словами «розумію що ти переживаєш за мене, але чи може моє Співчутливе Я сказати декілька слів?» Переформулюйте слова критика в доброзичливий спосіб, наприклад в такі: «зараз я відчуваю турботу, співчуття та любов до себе». 
6.    Як би Ви ставилися до свого друга? Уявіть, що Ваш близький друг переживає не найкращі часи. Які слова б Ви йому сказали? Яким тоном голосу? Що б зробили? Запишіть це. Тепер подумайте про ситуації, коли Ви стикаєтеся з проблемами. Які слова Ви говорите собі? Яким тоном? Запишіть їх. Тепер порівняйте ці два записи. Чи є різниця? Як Ви гадаєте, чому? Тепер запишіть, як би змінилося Ваше життя, якби Ви ставилися до себе як до близького друга.
7.    Медитації з інструктором. Є різні види медитацій, що розвивають співчутливе ставлення до  себе. Один з видів, – це Loving-Kindness Meditation. [2].

Застосування у когнітивно-поведінковій терапії

Одними з поширених проблем, з якими працює когнітивно-поведінкова терапія є проблеми депресії та низької самооцінки. Особливість депресії – це негативні автоматичні думки про себе, про інших людей, про майбутнє. Низька самооцінка пов’язана із вкоріненими дисфункційними глибинними переконаннями про себе, які можуть звучати як «я невартий любові, нецінний», «я невдаха» «я гірший за інших» і т. д. Ці глибинні переконання підсилюються та підтримуються через «внутрішнього критика», осудливого голосу всередині, який часто стає на перешкоді до досягнення стійких змін.

Методи співчуття до себе стають ефективним антидотом для осудливого голосу і можуть застосовуватися разом з когнітивними, експерієнтальними та поведінковими техніками когнітивно-поведінкової терапії.

Методи співчуття до себе гарно поєднуються із техніками Майндфулнес (Майндфулнес – це стан доброзичливого сприйняття теперішнього моменту, який підтримується завдяки культивуванню особливого способу приділення уваги, що є неосудливим та відкритим до того що є. [11].)

Дослідження показали, що у людей, які страждали на депресію, один тиждень застосування вправ співчутливого ставлення до себе призвів до покращення стану протягом 3 місяців після вправ, а також до підвищення рівня щастя протягом 6 місяців після вправ, незалежно від рівня щастя до початку їх використання. [23].

Висновки

Мабуть, мало є людей, які б не чули про «внутрішнього критика». Внутрішній критик – самоосудливий голос, який завдає психологічного болю та може призводити до психопатології. Самокритика, самоосудження, на жаль, є досить поширеними феноменами.

На противагу самокритичному осудливому ставленню сучасна психологія пропонує розвивати неосудливе та доброзичливе ставлення до себе – співчуття до себе.
Дослідження підтверджують, що використання співчуття до себе пов’язане зі зниженням рівня самоосудження, депресії, тривоги і підвищенням рівня стресостійкості, щастя та загального психологічного благополуччя.

Посилання та література 

1. https://www.compassionatemind.co.uk
2. https://self-compassion.org/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4351754/
4. https://positivepsychology.com/self-compassion-research/
5. https://cbtpsychology.com/self-compassion/
6.    Adams, C. E., & Leary, M. R. Promoting Self-compassionate Attitudes toward Eating Among Restrictive and Guilty Eaters. Journal of Social and Clinical Psychology.
7.    Gilbert P & Irons C. (2005). Focused therapies and compassionate mind training for shame and self-attacking. In, P. Gilbert (ed). Compassion: Conceptualisations, Research and Use in Psychotherapy (263-325). London: Routledge.
8.    Gilbert P. Compassion focused therapy: the CBT distinctive features series. London, United Kingdom: Routledge; 2010.
9.    Gilbert, P., Baldwin, M., Irons, C., Baccus, J. & Clark, M. (2006). Self-criticism and self-warmth: An imagery study exploring their relation to depression. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly.
10.    Hollis-Walker L, Colosimo K. Mindfulness, self-compassion, and happiness in non-meditators: A theoretical and empirical examination. Personality and Individual Differences. 2011
11.    Kabat-Zin J., Massion A. O., Kristeller J., Peterson L.G., Fletcher K.E., Pbert L., Lenderking W., Santorelli S.F. 1992 Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry
12.    Leary MR, Tate EB, Adams CE, Batts Allen AB, Hancock J. Self-compassion and reactions to unpleasant self-relevant events: The implications of treating oneself kindly. Journal of Personality and Social Psychology. 2007
13.    Leary, M. R.; Tate, E. B.; Adams, C. E.; Allen, A. B.; Hancock, J. (2007). “Self-compassion and reactions to unpleasant self-relevant events: The implications of treating oneself kindly”. Journal of Personality and Social Psychology.
14.    MacBeth A, Gumley A. Exploring compassion: A meta-analysis of the association between self-compassion and psychopathology. Clinical Psychology Review. 2012
15.    Neff, K. D. Germer C. “The Self Compassion Workbook” 2018
16.    Neff, K. D. (2003a). “The development and validation of a scale to measure self-compassion”. Self and Identity.
17.    Neff, K. D.; Hseih, Y.; Dejitthirat, K. (2005). “Self-compassion, achievement goals, and coping with academic failure”. Self and Identity.
18.    Neff, K. D.; Kirkpatrick, K.; Rude, S. S. (2007). “Self-compassion and its link to adaptive psychological functioning”. Journal of Research in Personality.
19.    Neff, K. D.; Rude, S. S.; Kirkpatrick, K. (2007). “An examination of self-compassion in relation to positive psychological functioning and personality traits”. Journal of Research in Personality.
20.     Neff K. Self-compassion: the proven power of being kind to yourself. New York, NY: HarperCollins; 2015.
21.    Neff KD. Self-compassion: An alternative conceptualization of a healthy attitude toward oneself. Self and Identity. 2003
22.    Shapiro, Shauna L.; Brown, Kirk Warren; Biegel, Gina M. (2007-01-01). “Teaching self-care to caregivers: Effects of mindfulness-based stress reduction on the mental health of therapists in training”. Training and Education in Professional Psychology.
23.    Shapira, Leah B.; Mongrain, Myriam (2010-09-01). “The benefits of self-compassion and optimism exercises for individuals vulnerable to depression”. The Journal of Positive Psychology.