Март 2021

17.03.202114.12.2021

Применение экспозиции с предупреждением реакции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства

Обсессивно — компульсивное расстройство (ОКР) — это тревожное расстройство, которое характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий) и действий, которые выполняются для снижения тревоги (компульсий).

Обсессиями могут быть мысли, образы и импульсы, которые воспринимаются человеком, как неуместные и провоцируют тревогу. Компульсии – это действия, которые человек выполняет для того, чтобы снизить дистресс или риск события, наступления которого он боится.

Человек с ОКР преувеличивает степень опасности. Например, он может думать, что, прикоснувшись к ручке в общественном транспорте и тщательно ее не обработав, обязательно будет заражен серьезной болезнью. Поэтому людям, которые страдают ОКР нужно постоянно убеждаться в том, что все безопасно. Например, для того чтобы чувствовать себя в безопасности, человек с ОКР должен убедиться, что в ресторане, куда он пришел поесть все тарелки идеально вымыты. Людям без ОКР таких доказательств не нужно.

Зачастую ОКР связано с нетолерантностью к неопределенности, избегание и выполнение ритуалов создает впечатление, что человек может контролировать будущее, однако, с течением времени, наоборот, ОКР начинает «контролировать» жизнь человека, занимая в ней все больше времени и пространства.

Люди с ОКР сталкиваются с обсессиями (образами, мыслями), которые провоцируются разными ситуациями, чувствуют сильную тревогу и выполняют компульсии (ритуалы) или вовлекаются в избегающее поведение, чтобы уменьшить тревогу связанную с обсессиями. Как бы парадоксально не звучало, но избегание и ритуалы, только усиливают тревогу и страх и увеличивают количество и обсессий и компульсий. Обсессии часто касаются событий, о которых человек меньше всего хотел бы думать или столкнуться в своей жизни.

Каким же образом можно помочь людям, которые страдают от ОКР?

В прошлом для лечения ОКР применялись различные методы, но они не давали ощутимого эффекта. И вот, в 1966 году британский психолог Виктор Мейер (Victor Campbell Mayer) описал двух пациентов, которые успешно прошли программу поведенческой терапии, включавшую в себя новый метод, в последствии названный экспозицией с предупреждением реакции. Исследования, которые проводились с применением этого метода доказали его эффективность.

Что же такое экспозиция с предупреждением реакции? Экспозиция – это процедура, во время которой человек намеренно сталкивается с объектами или ситуациями, которые вызывают страх и тревогу. Человек находится в этих ситуациях достаточно долго, чтобы тревога и страх начали уходить сами по себе. Предупреждение реакции – это воздержание от каких-либо действий, которые ранее использовались для снижения тревоги. Например, если человек боится, что, прикоснувшись к ванной он будет заражен микробами и заболеет, то во время экспозиции ему нужно будет специально прикасаться к ванной в течение определенного времени и выдерживать тревогу, которая при этом возникнет. Экспозиция помогает осознать, что тревога не будет длиться вечно, а начнет со временем сама по себе снижаться и для этого не нужно выполнять какие-либо действия. Этот процесс называется «габитуацией» (привыканием) к тревоге.

Экспозиция имеет важное дополнение — предупреждение реакции. Оно подразумевает, что человек не должен выполнять компульсивные действия, которые очень хочется в этот момент сделать для снижения тревоги. Например, после прикосновения к ванной – помыть руки. В данном случае руки мыть нельзя. Ранее человек верил, что, когда он моет руки после прикосновения к ванной, то это снижает тревогу и напряжение и защищает его от болезни. Проведение экспозиции с предупреждением реакции помогает разорвать эту связь и осознать, что компульсии помогают только временно снизить тревогу, но, к сожалению, со временем только увеличивают количество обсессий. Еще одним важным выводом будет то, что без ритуалов и компульсий ничего катастрофического не произойдет, то есть человек не заразится болезнью. То есть компульсия носит характер временной помощи с негативными последствиями в долгосрочной перспективе.

Практическое применение экспозиции с предупреждением реакции

Для практического применения экспозиции с предупреждением реакции нужна определенная подготовка, а именно:

Проведение оценки имеющихся обсессий и компульсий, ситуаций-тригеров, которые провоцируют возникновение навязчивых мыслей и образов.
Оценивание уровня тревоги, возникающей при столкновении с тригерами (Шкала SUDS – субъективная шкала дистресса от 0 до 100)
Разработка Иерархии для экспозиции, запрещение ритуалов, компульсий.
Непосредственное проведение экспозиции: на сессии, вживую (in vivo), в воображении/виртуальной реальности, вне сессии в качестве домашнего задания.
Последующая работа по удержанию результатов.

Тригерами в каждом отдельно взятом случае могут быть разные ситуации. Например, для мамы, у которой есть навязчивые мысли причинения вреда своим детям, тригером может быть ситуация, когда она делает маникюр на кухне, используя средство для ухода за ногтями. Ее могут преследовать мысли о том, что она может намеренно брызнуть этим средством на чашку, из которой пьет ребенок и он отравится.

Например, для человека, который думает, что на нем лежит вся ответственность за его семью и ее безопасность, тригером могут быть ситуации, когда он покидает квартиру, в которой живет его семья. Его могут преследовать мысли или образы о том, что он не закрыл дверь, не выключил воду, электроприборы, не перекрыл газ, и что это может привести к катастрофическим последствиям (квартира взорвется, сгорит, в квартиру проникнут воры и унесут ценные вещи и т.д.).

Он может думать о том, что «именно я несу полную ответственность за безопасность своей семьи», «если я не проверю, что в квартире все в порядке, не удостоверюсь, что закрыл квартиру, что-то страшное произойдет и я буду виноват в том, что моей семье будет причинен непоправимый вред»

Ритуалами могут быть: проверить закрыты ли окна, проверить перекрыт ли газовый вентиль, проверить выключены ли электроприборы, проверить дверь, подергать ручку двери несколько раз, сфотографировать закрытый замок, снять видео как закрывается дверь. вернуться и проверить все еще несколько раз пока не возникнет ощущение, что этого достаточно. Такие проверки занимают много времени, человек возвращается домой снова и снова, чувство тревоги его покидает лишь ненадолго.

Чтобы начать проводить экспозиции необходимо составить иерархию тревожных ситуаций, начиная от наименее тревожной до наиболее тревожной. Данная иерархия выступает своего рода «фундаментом» экспозиции.

Иерархия для вышеупомянутого случая может содержать следующие ступеньки

№	Ступенька иерархии	Предполагаемый уровень тревоги и дистресса при попадании в данную ситуацию (SUDS) 0-100
1	Отключить утюг и выйти из комнаты	60
2	Выходя из квартиры, проверить окна только один раз	70
3	Перекрыть вентиль подачи газа к плите и покинуть кухню без проверок	80
4	Выходя из квартиры, закрыть дверь и повторно не перепроверять, насколько хорошо она закрыта (не дергать дверную ручку), не фотографировать замок, не снимать видео	9

Вначале экспозиция может проводится в воображении, а затем в реальной жизни.

После составления иерархии, человек намеренно сталкивается с ситуациями, которые в ней описаны, начиная с ситуации, которая вызывает наименьший дистресс. Важно чтобы человек находился в этой ситуации достаточно долго, почувствовал, что тревога поднимается, дождался ее максимального пика и последующего снижения, при этом воздерживаясь от компульсий. То есть, намереваясь покинуть квартиру, несмотря на желание несколько раз перепроверить закрыты ли окна, необходимо воздержаться от этого действия, выдерживая тревогу и дискомфорт, которые возникли.

На следующую ступеньку иерархии можно переходить, когда предыдущая ситуация (ступенька) не вызывает тревогу, выше, чем 50% от изначальной, то есть важно, чтобы во время экспозиций тревога снизилась хотя бы на 50%. По мере снижения тревоги сила связи между обсессией и компульсией становится слабее. Также необходимо помнить, что вначале может быть сложно не отвлекаться или сопротивляться желанию выполнить компульсивное действие, в таком случае экспозицию необходимо повторить. Рекомендовано также вести записи относительно времени, количества экспозиций, динамики тревоги. Экспозиции важно проводить систематически, это дает более устойчивый и заметный результат.

По мере продвижения по иерархии постепенно человек начинает осознавать, что для снижения тревоги ему необязательно совершать компульсивные действия и что страшные последствия никогда не сбываются или вероятность их наступления остается крайне низкой.

Одним из направлений, доказавших свою эффективность в работе с обсессивно-компульсивным расстройством является метод когнитивно-поведенческой терапии. Терапия ОКР включает в себя применение когнитивных техник для коррекции значений, данных обсессиям и тревоге, техники Майндфулнес для работы с мыслями, а также экспозицию с предупреждением реакции для «габитуации» к тревоге и отказа от компульсий.

Ссылки и литература

https://iocdf.org
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20623924/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30745681/
www.med.upenn.edu/ctsa
Foa EB, Yadin E, Lichner TB. Exposure and Response (Ritual) Prevention for Obsessive Compulsive Disorder: Therapist Guide. USA: Oxford University Press; 2012.
Getting Over OCD: A 10-Step Workbook for Taking Back Your Life (Guilford Self-Help Workbook series) by J. Abramowitz, 2009, Guilford Press.

17.03.202102.03.2026

Тревога о здоровье. Как может помочь КПТ?

Пандемия COVID-19 привнесла много испытаний в сферу психического здоровья. Одно из них — увеличение количества людей с патологической тревогой о здоровье. Ухудшает ситуацию глобальное изменение отношения к здоровью из-за чрезмерного использования медицинской информации в интернете (киберхондрия). [1]

Долгое время тревогу о здоровье называли «ипохондрией», но в DSM-5 этот диагноз заменили. Теперь он звучит как «тревожное расстройство, связанное с заболеванием» (illness anxiety disorder).

Тревога о здоровье — проблема, которая сильно влияет на качество жизни.

Интенсивные переживания о здоровье могут ограничить привычную деятельность: отказ от физической активности или от посещения родственников и друзей. Это в свою очередь может привести к проблемам с физическим здоровьем и ухудшить психологическое здоровье (появление депрессии).

Важно понимать, что нормальная тревога о своем здоровье есть у каждого человека. Именно она помогает обращать внимания на сигналы организма и при необходимости обращаться к врачу. При патологической тревоге человек живет в постоянном страхе о возможных или уже имеющихся у него тяжелых заболеваниях.

Ситуация усложняется тем, что сам по себе высокий уровень тревоги может вызывать различные телесные симптомы, которые часто неверно трактуются и воспринимаются как признак серьезного заболевания.

Посещения врачей приносят временное облегчение, но очень быстро тревога возвращается снова.

Симптомы согласно DSM-5:

озабоченность серьезным заболеванием (боязнь заболеть или убежденность в том, что заболевание уже есть);
соматические симптомы не представлены или слабо выражены;
высокий уровень тревоги о здоровье, человек легко вовлекается в беспокойство по поводу своего здоровья;
постоянные проверки состояния здоровья (осмотр тела на предмет симптомов) либо дезадаптивное избегание врачей и больниц из-за страха подтверждения диагноза;
обеспокоенность болезнью представлена по меньшей мере в течение 6 месяцев, но специфическое заболевание, которого боится пациент может изменяться в течение этого срока;
поведение, связанное с болезнями, не объясняется другими расстройствами (например депрессия, паническое расстройство, ОКР и прочие) .

Причины возникновения чрезмерной тревоги о здоровье.

К единому мнению специалисты пока не пришли. Часто среди причин выделяют ранний опыт связанный с серьезной болезнью самого человека или кого-то из близких, тревога за здоровье у членов семьи, различные стрессовые ситуации (например подозрение на серьезное заболевание).

Методы преодоления тревоги о здоровье.

Медикаментозная терапия — антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRIs).

Эффективность КПТ при тревоге о здоровье имеет научно доказательную базу. [3,4]. Есть исследования, в которых описаны значительные улучшения и снижение тревоги о здоровье всего за 5-10 сеансов КПТ.[5]

КПТ при тревоге о здоровье.

Основные «мишени» в КПТ — факторы, формирующие патологическую тревогу о здоровье [6]:

защитное поведение, цель которого снизить уровень тревоги и желание безопасности (например поиск информации в интернете или постоянный осмотр тела);
катастрофическая интерпретация физических симптомов и как следствие усиление симптомов;
когнитивные искажения, например предвзятость подтверждения — тенденция человека искать и отдавать предпочтение такой информации, которая согласуется с его точкой зрения, убеждением про заболевание.

Тревогу о здоровье могут поддерживать следующие циклы:

Цикл №1. Катастрофизация

Цикл №2. Защитное поведение

Цикл №3. Фокус внимания

Чтобы высокий уровень тревоги о здоровье начал снижаться, важно разрывать поддерживающие циклы. Так в Цикле №1 важна когнитивная работа с ошибочными интерпретациями. На этом этапе применяются различные техники — тестирование мыслей, поиск когнитивных искажений, оценка вероятности риска события и т.д.

Чтобы Цикл №2 перестал поддерживать высокий уровень тревоги, необходимо справиться с нейтрализующим (защитным) поведением (например прекратить чтение информации в интернете, поиск заверений у врачей и близких и т.д.). Здесь проводят поведенческие эксперименты и экспозиции с предотвращением реакции.

Цикл № 3 прерывается на этапе повышенного вниманию к симптому. Помогут техники майндфулнес, а также навыки переключения внимания.

Главной трудностью в КПТ тревоги о здоровье является то, что к сожалению, большая часть пациентов считают свое беспокойство нормальным и рассматривают его как признак вероятного заболевания.

Одна из важнейших задач лечения— донести до пациента, что проблема, которую нужно и можно решать — это страх перед болезнью, а не реальная болезнь. [1]

Вывод

Тревога о здоровье — проблема, которая сильно влияет на качество жизни человека и его окружения.

Но когнитивно — поведенческая терапия может существенно снизить уровень тревожных переживаний, вернуть радость жизни и веру в собственные силы.

1. Tyrer, P., & Tyrer, H. (2018). Health anxiety: Detection and treatment. BJPsych Advances, 24(1), 66-72. doi:10.1192/bja.2017.5 https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-advances/article/health-anxiety-detection-and-treatment/093F59B8FF7844551733E49DFBD75BFB

2. https://pharmaceutical-journal.com/article/feature/health-anxiety-currently-trending

3. Barsky AJ, Ahern DK. Cognitive Behavior Therapy for Hypochondriasis: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2004;291(12):1464–1470. doi:10.1001/jama.291.12.1464

4. Cooper, K., Gregory, J., Walker, I., Lambe, S., & Salkovskis, P. (2017). Cognitive Behaviour Therapy for Health Anxiety: A Systematic Review and Meta-Analysis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 45(2), 110-123. doi:10.1017/S1352465816000527

https://www.cambridge.org/core/journals/behavioural-and-cognitive-psychotherapy/article/abs/cognitive-behaviour-therapy-for-health-anxiety-a-systematic-review-and-metaanalysis/1D47C1A6EFE00BEB70A9CEF97D7F58BA

5. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61905-4/fulltext

6. Salkovskis, Paul & Warwick, Hilary & Deale, Alicia. (2003). Cognitive‐Behavioral Treatment for Severe and Persistent Health Anxiety (Hypochondriasis). Brief Treatment and Crisis Intervention.3.10.1093/brief-treatment/mhg026.https://www.researchgate.net/publication/228580580_Cognitive Behavioral_Treatment_for_Severe_and_Persistent_Health_Anxiety_Hypochondriasis

01.03.202102.03.2026

COVID-19 и психическое здоровье детей и подростков

Во времена пандемии вся планета должна была адаптироваться к новым условиям жизни. Эта адаптация проходит для каждого человека по-разному. Особое внимание стоит уделить детям, подросткам и молодым людям. Если раньше внимание было сконцентрировано на течении коронавирусной инфекции, то теперь фокус внимания смещается на отдаленные последствия [1]. Течение отдаленных последствий и соответственно их коррекция в зависимости от возрастного периода может отличаться [2].

Ранняя идентификация и лечения является невероятно важными, чтобы избежать долгосрочных последствий для психического здоровья от COVID-19 среди детей и молодежи [3]. Поскольку сейчас большинство обучения проходит попеременно то онлайн, то снова в школе, дети не успевают привыкнуть к какому-то стабильному режиму обучения. Соответственно, детям и подросткам необходимо давать время для приспособления к различным формам обучения. Общей тенденцией является повышение риска возникновения тревожных заболеваний после перенесенной коронавирусной инфекции, а именно развитие тревоги за здоровье.

Для некоторых постоянные беспокойства, что касаются здоровья, вызванные невидимой угрозой COVID-19, могут препятствовать нормальному качеству жизни и именно поэтому родители и учителя должны знать о таких признаках, как чрезмерное мытье рук и поиск успокоения, чтобы заподозрить возникновение связанных со здоровьем беспокойств.

Очень важно, что не все дети и молодые люди будут иметь тревогу за здоровье, и многие из них будут выявлять большую устойчивость к возможным проблемам со здоровьем. Однако для некоторых, особенно тех, кто уже уязвим к заботам и беспокойству, последние события, вероятно, существенно и негативно могут повлиять на них.

Поскольку дети еще не имеют навыков справляться со своими заботами самостоятельно они являются более уязвимыми к возникновению определенных тревожных расстройств. Дети не застрахованы от возникновения забот об их здоровье или здоровье окружающих. Очень важно, чтобы родители и учителя могли распознать, когда обычные беспокойства вокруг здоровья становятся более проблематичными.

Признаки стресса у детей могут включать боль в животе, проблемы со сном и избегание обычно приятных занятий (игра, общение). Для тех, кто выражено страдает от тревоги, связанной со здоровьем, можно ожидать чрезмерное мытье рук, чрезмерное избегание прикосновения к предметам из-за страха заразиться, или неоднократные успокоения, что требуются от взрослых в дополнение к привычным признакам стресса и беспокойства.

Дети могут не всегда иметь возможность четко описать или выразить свои проблемы, поэтому стоит искать заметных изменений в поведении или возникновение беспокойств/забот, которые препятствуют полноценной жизни. Учителя также теперь должны иметь определенную роль в отслеживании изменений в поведении детей, поскольку когда дети возвращаются назад в школу они, как правило, хорошо знают детей, и проводят там большую часть своего дня. [3]

Исследования предполагают, что беспокойство относительно здоровья у детей может вызвать болезнь члена семьи, соседа или, возможно, из-за повышенное напряжение в семье, что связано с беспокойством относительно здоровья бабушек и дедушек. [4]

Последние исследования рекомендуют первой линией вмешательства когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), добавляя, что онлайн или оффлайн терапия, на данный момент, имеет равную эффективность. Некоторые исследования даже утверждают, что при определенных состояниях онлайн терапия является более эффективной. . [5]

Во время пандемии также упоминалось об уязвимости психического здоровья, включая тревогу относительно здоровья у взрослых и детей, и чувство одиночества у детей и молодежи.

В опубликованных выводах о потенциальных долгосрочные проблемы психического здоровья для детей и молодежи вследствие замкнутости и одиночества, было указано: «Когда дети и молодежь возвращаются в школу, они должны иметь возможность догнать не только академически, но и социально и эмоционально. Большой частью этого есть время и пространство для связи между собой с помощью игры, что дает им возможность пережить эмоции и поделиться своим опытом с другими. Для того, чтобы дети и молодежь настроились, понадобится время. Хотя мы хотим избежать патологизация нормальной реакции на пандемию, особенно у детей и молодежи жизненно важно заметить признаки и вмешаться на ранних сроках.» [5]

Родителям или учителям, которые замечают, что ребенка или молодого человека беспокоит состояние здоровья рекомендуют, предложить им возможность рассказать о своих заботах, и в случае необходимости обратиться к специалисту по психическому здоровью.

Когда ребенок или молодой человек стремится чрезмерного успокоения от других, важно помнить, что, хотя это может помочь им в краткосрочной перспективе, это может ухудшить их зтревогу со временем. Хотя большинство преодолеет свой страх без помощи специалиста, для некоторых их тревога может помешать функционировать и вызвать дистресс. В этом случае необходимо обращаться к специалистам по психическому здоровью.

Список литературы:
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32882598/

2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32470120/

3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32419840/

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32634105/

5. doi.org/10.1017/S1352465820000636.