Рубрика: SR-Павловская

Домашние задания в психотерапии

Психотерапия в методе когнитивно-поведенческой терапии рассматривается не в контексте отдельных консультаций с психотерапевтом, а как непрерывный процесс, начинающийся еще на первой встрече при знакомстве. И домашние задания, которые дает психотерапевт после каждой консультации, являются важной частью этого психотерапевтического процесса.

Домашние задания – это планируемые терапевтические мероприятия, которые предпринимают клиенты между сеансами терапии. Содержание заданий подбирается индивидуально в каждом случае в зависимости от проблем, над которыми работают, запроса терапии, поставленных целей и т.д. Психотерапевтический процесс невозможен без выполнения домашних заданий. Именно они дают возможность клиенту полученные на консультации знания, навыки, психотерапевтические техники, идеи и т.д. перенести в свою повседневную жизнь, в ситуации, где возникают проблемы.

Домашние задания могут быть достаточно разнообразны, иногда даже уникальны, если проблема достаточно специфична или не стандартна. Тем не менее, можно выделить основные или наиболее распространенные из них: заполнение опросных листов; заполнение бланков по мониторингу настроения/питания/и т.д.; ведение дневника мнений; написать/описать что-либо (связанное с вопросом над которым работают); слушать определенные аудио (в контексте психотерапии); практиковать конкретные техники; делать поведенческие эксперименты; читать статью/книгу, говорить что-то/кому-то, думать (сознательно корректировать ход собственных мыслей в соответствии с рекомендациями психотерапевта); желать что-то/чего-нибудь/кому-то и тому подобное; чего-то сознательно не делать. Данный список далеко не исчерпывающий и может быть дополнен еще многими видами домашних заданий – они могут быть очень разными, но для все они должны иметь практическое содержание (т.е. быть полезными) в контексте психотерапии и решения проблем, над которыми работают психотерапевт с клиентом.

Так как первые консультации проводятся в целях знакомства, обследования, определения проблем и целей терапии, выбора пути их достижения, построении психотерапевтического отношения, то на данном этапе домашним заданием может быть, например, заполнение тестов и опросных листов, подготовить перечень ресурсных активностей, почитать соответствующую литературу и т.д., что позволит собрать больше информации о клиенте и существующих проблемах или подготовить клиента к следующим психотерапевтическим сессиям.

Следующие консультации являются терапевтическими, они предусматривают домашние задания, непосредственно касающиеся работы над решением проблемы, с которыми работают психотерапевт с клиентом, и должны помочь их решить. Эти задания обычно более индивидуальны и конкретны, поскольку направлены на решение конкретной проблемы (или проблем) определенного конкретного клиента со всеми его индивидуальными особенностями, и предусматривают достаточно четкий перечень действий, которые нужно предпринять (или чего делать нельзя).

Следует также сказать о домашних заданиях в структуре отдельной терапевтической сессии. В начале консультации, после приветствия, текущей оценки состояния клиента, краткого обзора промежутка между консультациями, терапевт может перейти к осмотру домашнего задания с предыдущей психотерапевтической сессии. Независимо от того, выполнил ли клиент домашнее задание (полностью или частично) или вообще не выполнил, обсуждение домашнего задания будет осуществляться. Это делается для того, чтобы помочь клиентам определить, чему они научились из полученного опыта, какое значение этот опыт имеет для достижения целей терапии и как оно связано со случаем конкретного клиента. Даже невыполненное домашнее задание – это тоже опыт. Если были трудности с выполнением домашнего задания, оно частично или полностью не было выполнено, это также подлежит обсуждению. При необходимости психотерапевт помогает определить соответствующие эмоциональные, когнитивные или практические причины невыполнения заданного задания и совместно с клиентом строит план как справиться с этими трудностями. Примером этого может быть разделение домашнего задания на меньшие части/объемы, изменение задания, уточнение по технике выполнения, возможно действия будут направлены на напоминание о наличии домашнего задания разными способами (с помощью использования календаря, будильника, стикера и т.д.). Клиентам не нужно избегать или бояться следующей терапевтической сессии, если они не сделали домашнее задание – анализ этих затруднений поможет в ходе самой терапии. Ваш терапевт поддерживающим способом поможет с этими моментами. Однако не следует злоупотреблять с невыполнением/частичным выполнением домашних заданий, поскольку они направлены на решение имеющихся проблем, а их невыполнение или частичное выполнение без объективной причины приводит к снижению эффективности терапии и росту количества необходимых психотерапевтических сессий, или же к невозможности решения проблемы вообще.

Выбор следующего домашнего задания осуществляется во второй половине сессии и может быть связан с предыдущими домашними заданиями (их повторение или же скорректированное, или логическое продолжение предыдущего) и/или непосредственно связанное с терапевтическим содержанием текущей сессии или подготовкой к следующей сессии. Домашнее задание обычно выбирает терапевт, но может привлекать и клиента.

Клиенту должно быть понятным домашнее задание, как его выполнять, когда, а также для чего его делать. Он должен понимать важность выбранного домашнего задания и роль его в терапии, какую потенциальную пользу она может принести. Клиент может задать уточняющие вопросы по поводу домашнего задания, высказать свои мнения по нему. После обсуждения следующего домашнего задания идет его планировка. Это уже общая работа, где клиент активно вовлекается. Происходит четкое планирование действий клиента: как, когда и что делать (не делать); как будет оцениваться результат; обсуждаются возможные трудности при выполнении задания и пути их преодоления; может быть мини репетиция выполнения задания еще на сессии или пример как ее выполнять и т.д. При необходимости терапевт может использовать дополнительные вмешательства, например, техника решения проблем путем разделения домашнего задания на меньшие части, обсуждение преимуществ и недостатков выполнения выбранного задания.

Благодаря работе вне консультаций и происходят когнитивные и поведенческие изменения, закрепляются навыки, а также это позволяет клиенту научиться самостоятельно справляться с проблемами под наблюдением терапевта.

Интересных и продуктивных домашних заданий!

Список использованных источников:

1. Using homework assignments in cognitive behavior therapy Edited by

Nikolaos Kazantzis, Frank P. Deane

Kevin R. Ronan, Luciano L’Abate

Routledge Taylor & Francis Group New York London 2005

2. Когнитивная терапия Полное руководство Джудит Бек, д-р философии Предисловие Аарона Бека, д-ра медицины Москва • Санкт-Петербург • Киев 2006

3. Шкала оцінки основних КПТ-навичок (ACCS). Kate Muse, Freda McManus, Sarah Rakovshik і Helen Kennerley. Український інститут когнітивно-поведінкової терапії, 2015

4.https://www.nmikhaylova.ru/domashnie-zadaniya-v-kognitivno-povedencheskoy-psihoterapii/

5.https://www.psychologytoday.com/us/blog/cbt-and-me/201704/how-much-does-homework-matter-in-therapy

6.https://www.goodtherapy.org/for-professionals/software-technology/practice-management/article/assigning-homework-in-cognitive-behavioral-therapy

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это состояние психического здоровья, которое характеризуется изменениями в настроении и уровне энергии человека. У людей с БАР эти изменения настроения и активности сильно выражены и влияют на повседневную жизнь и общение с людьми.
Вместе с периодами стабильного настроения у человека с БАР могут наблюдаться периоды чрезвычайно повышенного или раздражительного настроения – маниакальные или гипоманиакальные эпизоды, а также эпизоды депрессии. И маниакальный, и депрессивный эпизоды могут быть короткими – от нескольких часов до нескольких дней, или же эти циклы
могут быть значительно длиннее, длиться до нескольких недель или даже месяцев. [6].

Распространенность

Около 45 миллионов человек во всем мире имеют это заболевание – такие статистические данные приводит Всемирная организация здравоохранения [7]. По данным психиатров в странах центральной и восточной Европы от одного до трех процентов взрослого населения страдают различными формами биполярного аффективного расстройства [1].

Причины

Несмотря на большое количество научных исследований, которые уже много лет проводят во всем мире, единой и точной причины возникновения этого заболевания не найдено. Однако мы знаем об основных факторах, которые могут провоцировать возникновение болезни и способствовать ее развитию. К этим факторам относятся:
Генетическая предрасположенность к заболеванию. Если кто-то из Ваших родственников страдает от этой болезни, то и у Вас возрастает риск заболеть. Однако важно знать, что наличие этого расстройства у кого-то из членов Вашей семьи совсем не значит, что оно обязательно проявится у других родственников. Согласно статистическим данным, если один из родителей страдает биполярным расстройством, у ребенка риск заболеть не превышает
10%.

Особенности функционирования мозга человека на биохимическом уровне

У людей, страдающих биполярным расстройством, нарушается баланс нейромедиаторов – специальных химических веществ, которые обеспечивают эффективное взаимодействие между клетками головного мозга.

Психотравмирующие жизненные ситуации

Различные сложные жизненные ситуации, горе, несчастье и т.д. повышают риск возникновения БАР.

Алкогольная или наркотическая зависимость

Употребление наркотиков и других психотропных веществ, чрезмерное и неконтролируемое употребление алкогольных напитков увеличивает риск появления БАР.

Биполярное расстройство может развиться у каждого человека. Оно часто начинается в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте. Однако дети и пожилые люди также могут страдать этим заболеванием.

Проявления

При биполярном расстройстве чередуются маниакальные и депрессивные фазы (эпизоды), которые по многим признакам противоположные друг другу. Поэтому в диагностике расстройств используют две шкалы симптомов. У человека на разных фазах проявляются различные симптомы. Степень выраженности симптомов тоже может быть разным.

Типичные симптомы мании (гипомании):

• повышенное настроение, от возвышенного до чувства восторга и эйфории;
• повышенная уверенность в себе;
• высокая энергичность;
• гиперактивность;
• ускоренная речь;
• ускоренное мышление, «скачка идей»: быстрая смена мыслей;
• грандиозные идеи, построение больших планов (граничным проявлением такого состояния есть мания величия, когда человек считает свои идеи совершенными или он находится на грани великого открытия);
• нарушения сна: потребность во сне резко снижается – люди могут спать по 2-3 часа и не чувствовать усталости;

• уменьшается потребность в пище;
• гиперсексуальность – человек чувствует себя особенно привлекательным, он начинает неуместно флиртовать, вызывающе одеваться, искать новые связи, несмотря на последствия;
• растраты больших сумм денег – при маниакальном эпизоде люди могут брать кредиты, потратить все сбережения на развлечения и считать это прекрасным решением;
• отсутствие самокритики – в состоянии сильной мании человек не способен адекватно оценить свое поведение и его контролировать;
• агрессивность, раздражительность;
• человек может делать рискованные поступки.

Типичные симптомы депрессии:

• снижение настроения без внешних причин, отчаяние, уныние;
• ощущение беспомощности, безнадежности;
• чувство вины;
• суицидальные мысли и планы;
• уменьшение сил, утомляемость;
• потеря интереса к делам, которые ранее нравились (ангедония – утрата способности получать удовольствие);
• заторможенность мышления, речи, движений;
• проблемы со сном (бессонница или чрезмерная сонливость);
• снижение аппетита;
• трудности с концентрацией внимания [6], [8].

Лечение

Так как основу биполярного аффективного расстройства составляет биологический компонент, это требует в обязательном порядке использовать медикаментозное лечение.
Данное заболевание является хроническим, подлежит постоянному наблюдению, мониторингу и активному лечению обострений [1]. Лекарства в соответствии назначает врач, учитывая течение болезни, симптомы, индивидуальные особенности каждого пациента.
Психотерапевтическое лечение: дополнительный метод лечения (дополнение к медикаментозному) [3]. Исследование эффективности КПТ, как дополнения к медикаментозному лечению, дали хорошие результаты: улучшение качества жизни, уменьшение частоты и продолжительности эпизодов измененного настроения, а также уменьшение количества госпитализаций [4].
Психологические вмешательства можно применять в период ремиссии, в состоянии депрессии и гипомании, иногда в состоянии непсихотической мании.

Как может помочь КПТ

• КПТ-психотерапевт понятно расскажет о самом заболевании, особенностях течения, лечения, о трудностях и проблемах, которые могут возникнуть в связи с данным заболеванием;
• пациент узнает о нефармакологических возможностях для решения проблемных мыслей, эмоций, поведения;
• помогает контролировать легкие симптомы без коррекции медикаментозного лечения;
• КПТ учит справляться со стрессовыми факторами, которые могут или препятствовать лечению, или привести к маниакальным или депрессивным эпизодам;
• в процессе терапии прорабатываются связанные травмы и стигмы [5];
• КПТ терапия предусматривает обсуждение психосоциальных и межличностных проблем, обучение способам лучшего решения таких проблем;
• психотерапия способствует стабилизации режима дня, помогает стабилизировать настроение (режим сна и приема пищи, планирование социальной деятельности и выполнение работы по дому и т.д.);
• помогает принять болезнь и поставленный диагноз – это дает ощущение, что пациент не единственный с такими проблемами и ему могут помочь [6];
• КПТ помогает снизить частоту рецидивов заболевания;
• психотерапия предполагает работу с сопутствующими проблемами, поскольку БАР может (довольно часто) сочетаться с другими проблемами, например, с тревожными расстройствами, злоупотреблением психоактивными веществами, расстройствами личности и тому подобное.

Выводы

Когнитивно-поведенческая терапия является одним из эффективных дополняющих методов оказания помощи пациентам с биполярным аффективным расстройством, который широко используется в развитых странах и постепенно набирает популярность в Украине.
Эффективность такого комплексного подхода отражают исследования, которые отмечают улучшение качества жизни, реже госпитализации, построение комплаенса и другие положительные изменения в результате терапии.

 

1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Bipolar Disorder: What Can Psychotherapists Learn From the Cognitive Research? Sheri Johnson and Tanya Tran/ J Clin Psychol. 2007 May; 63(5): 425–432.
3. Bipolar Disorder Treatment — Psychotherapy And Cognitive Behavioral Therapy. RASHMI NEMADE, PH.D. & MARK DOMBECK, PH.D. AUG 7, 2009 // [Електрoнний ресурс]. – Режим дoступу:
https://www.mentalhelp.net/articles/bipolar-disorder-treatment-psychotherapy-and-cognitive-behavioral-therapy/
4. Cognitive–behavioral therapy for bipolar disorder. Rafael Thomaz da Costa,Bernard Pimentel Rangé,Lucia Emmanoel Novaes Malagris,Aline Sardinha,Marcele Regine de Carvalho &Antonio Egidio Nardi. Pages 1089-1099 | Published online: 09 Jan 2014 // [Електрoнний ресурс]. – Режим дoступу: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1586/ern.10.75?journalCode=iern20
5. Revista Brasileira de Psiquiatria. Rev. Bras. Psiquiatr. vol.26 suppl.3 São Paulo Oct. 2004 // [Електрoнний ресурс]. – Режим дoступу:  https://arcua.org/psixeya/vipuski/mizh-dvox-polyusiv-shho-take-bipolyarnij-rozlad-i-yak-jogo- likuvati.html?fbclid=IwAR3UCRsYkDYG1SsTnahs68ahOi8KypGR0RXKzIoSYOVDet13VRBh
AaX8XS8
7. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders
8. https://psychologyjournal.ru/stories/bipolyarnoe-rasstroystvo/simptomy-bipolyarnogo-rasstroystva/