Депрессия – это не просто грусть или длящаяся несколько дней меланхолия, и не просто усталость. Временно опускать руки после неудачи — нормально. Горевать после потери близкого человека или потери значимых отношений – нормально. Это не депрессия, а нормальная реакция на сложные обстоятельства. Клиническая депрессия – это болезненное состояние. Клиническая депрессия проявляется стабильно подавленным настроением, усталостью, апатией, а также частым нарушением сна и аппетита. Настроение может быть подавленным в течении нескольких недель и даже месяцев, иногда без видимой причины. Усталость при депрессии не проходит с отдыхом. Отсутствие энергии может быть настолько сильным, что сложно выполнять простые каждодневные задачи. Уборка дома или приготовление пищи становится подвигом. Психотерапевт может помочь разобраться в Вашем состоянии и понять разницу между усталостью и депрессивными или тревожными эмоциями, которые Вы переживаете. Психотерапевт окажет помощь, если Вам трудно выполнять ежедневные дела или если Вы чувствуете себя подавленным.
При депрессии возникает нисходящая спираль, которая выражается в том, что проявления депрессии сами же подкрепляют дальнейшее существование депрессии. На пример, в субботу Вас приглашают на вечеринку, и Вы думаете: «что-то мне не хочется идти, да и, скорей всего, там не будет весело», — и Вы решаете не идти. Вместо этого Вы, скажем, долго валяетесь на диване, листая интернет. На следующий день Вы долго спите, и проснувшись, чувствуете себя разбитым. Никто не звонит, и Вы ощущаете себя одиноким, или думаете, что Вы никому не интересны, или напрягаете других людей. От этих мыслей портится настроение, и уже, тем более, не хочеться ни с кем общаться. Дело не в том общаться или не общаться. В результате подобные мысли и чувства приводят к тому, что человек перестает думать и делать, даже то, что приносит ему удовольствие. И хорошего настроения становиться меньше. Таким образом, эта нисходящая спираль приводит к тому, что работа мозга переключается на негативное восприятие различных ситуаций, и это содействует стабилизации состояния депрессии.
Психотерапевт может помочь человеку развернуть эту нисходящую спираль и перевести ее в восходящую спираль. Например, если даже не пойти на вечеринку, а позвонить другу и поговорить или встретится с ним в кафе. Это небольшое усилие может помочь получить удовольствие от общения в более комфортной обстановке. И логично, что тогда тяжелее убедить себя в собственном одиночестве и ненужности. Чем меньше появляются грустные мысли, тем меньше портится настроение. А главное, что с помощью простых действий был сделан маленький взнос в то, чтобы чувствовать себя более комфортно.
При депрессии не только преобладают отрицательные эмоции, но и сложно почувствовать положительные эмоции. Радость и удовлетворение бывает сложно почувствовать, даже когда человек понимает, что должен бы радоваться, но радости он не чувствует. Психотерапевт может помочь человеку сформулировать цели психотерапии, одна из которых
«я хочу ощущать радость». Люди, убедившись в том, что им ничего не приносит удовольствия, перестают искать приятные занятия. И им сложно получить положительные эмоции. На пример, человек любит рисовать и какое-то время занимался рисованием как хобби. Затем он перестал рисовать, так как в результате негативной оценки ситуаций он предъявлял завышенные стандарты к рисункам и недооценивал сам процесс рисования. Таким образом, негативные ощущения забирает благотворное действие, а отсутствие приятной деятельности усугубляет негативное ощущение. Рассмотрения ситуации с помощью нисходящей спирали полезно, так как есть реальные физиологические причины и последствия описываемых психологических сложностей.
При клинической депрессии мозг работает иначе, чем в здоровом состоянии. При депрессии биохимические и физиологические процессы в мозге человека изменяются. В последние десятилетия изменения физиологии мозга и связи этих изменений с психологическим состоянием человека активно изучались. Современные исследования проливают свет не только на формирование отдельных проявлений депрессии, но и на воздействие различных методов лечения на проявления депрессии. Основные методы лечения депрессии – это медикаментозное лечение антидепрессантами и психотерапия.
Для лечения депрессии используются несколько групп антидепрессантов. При первом эпизоде депрессии обычно прописывают ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗы). К препаратам второй линии относятся трициклические антидепрессанты. Эффективными видами антидепрессантов являются препараты, разработанные после 2000 года, например, препараты — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Часто используются производные дофамина и агонисты мелатонина. Антидепрессанты помогают увеличить уровень энергии, активность, и наладить сон. От антидепрессантов не развивается зависимость. При правильном приеме антидепрессантов и правильном прекращении их приема синдром отмены не развивается. Антидепрессанты назначаются и прекращается их прием под наблюдением врача.
Нейрофизиологические исследования показывают, что основные зоны, задействованные в развитие депрессии, это — кора головного мозга, гиппокамп и амигдала. Кора головного мозга — самая «умная» часть мозга, которая отвечает за анализ информации, сложные умственные операции, такие как письмо и чтение. При депрессии в коре головного мозга было выявлено уменьшенное количество серого вещества, особенно в лобной (прифронтальной) зоне. Эта часть головного мозга отвечает за «надо», за волевую целенаправленную активность. Также лобная зона коры отвечает за взаимодействие между корой и подкорковыми структурами. Снижение количества серого вещества в лобной коре может проявляться тем, что человеку становится сложно концентрироваться и сознательно запоминать информацию. В состоянии депрессии может быть сложно выполнять умственную работу или учиться. Например, подготовка отчета на работе может казаться настолько большой задачей, что совершенно не понятно как к ней подступиться. Когда человек начинает все-таки писать этот отчет, работа идет хуже и медленней, чем хотелось. В этом случае легко опустить руки, перестать его писать, что может привести к неприятностям. В этом случае отрицательная спираль депрессии срабатывает на накопление проблем. С помощью психотерапевта человек может развернуть эту спираль. Обсудить, что полезно не ругать себя за скорость выполнения работы, ценить то, что все-таки было сделано. Это позволяет не опускать руки. То есть выполнять работу маленькими шагами, регулярно вкладывая усилия.
Такие изменения сопровождаются устойчивой концентрацией на любой негативной информации, и могут быть манифестацией депрессии. Сниженное количество серого вещества в коре головного мозга также отражается на мышлении, например, может проявляться склонностью к негативной оценке любой нейтральной информации (Rude et al., 2002) , а также к более легкому воспоминанию негативной информации. Для работы с этими изменениями, которые возникают вследствие уменьшения количества серого вещества коры головного мозга, используются когнитивные техники как часть когнитивно — поведенческой психотерапии. Они направлены на идентификацию конкретных оценок ситуаций или мыслей, и проверку их на пристрастность, с последующей реструктуризацией этих оценок.
При рассмотрении подкорковых структур, зона, которая чаще всего подвергается изменениям, это — гиппокамп, или морской конек (Arnone et al., 2013). Считается, что в гиппокампе концентрируется долгосрочная и биографическая память. Гиппокамп можно сравнить с флешкой, где содержится история, которую мы себе о себе рассказываем. Именно из этой истории мы выводим глубинные убеждения о себе и о мире. Воспоминания, записанные в гиппокампе, определяют эмоциональные реакции на ситуации, которые напоминают эти воспоминания. Гиппокамп также играет роль в эмоциональной регуляции, в частности, в переработке эмоций, и в реакции на положительные стимулы. Абулия или отсутствие удовольствия от деятельности, которая раньше приносила радость, и отсутствие мотиваци к этой деятельности может быть связана с нарушением нейрофизиологии гиппокампа.
Для работы с глубинными убеждениями человека о себе и мире используются техники получения нового эмоционального опыта. Эти техники основаны на том, что для нашего мозга, с точки зрения эмоционального опыта, реальность и воображение не так уж сильно и отличаются. Чтобы помочь человеку получить новый эмоциональный опыт используется техника рескрипции, или переписывания. Эта техника предполагает поиск воспоминания, чаще детского, в котором был получен отрицательный эмоциональный опыт. После этого ситуация в этом воспоминании воображается не так, как развивалась в реальности, а так как человеку хотелось бы на момент переписывания. Постепенно отдельные воспоминания «переписываются», и человек получает новый эмоциональный опыт.
В недавних исследованиях было выявлено, что сеть нервных клеток, которая отвечает за вознаграждение, у людей с клинической депрессией характеризуется сниженной активацией в лимбическом разделе мозга и повышенной активацией клеток в коре головного мозга. В результате человек, страдающий депрессией, аналитически, интеллектуально понимает, что может порадоваться, но прочувствовать радость ему бывает тяжело. Также интеллектуально он может находить аргументы, почему радоваться не стоит, а эмоциональное ощущение не может сбалансировать эту аргументацию (Zhang, Chang, Guo, Zhang, & Wang, 2013).
Эти особенности можно сбалансировать при помощи поведенческих техник как часть когнитивно-поведенческой терапии. Поведенческие техники помогают увеличить количество приятных занятий. Они позволяют сначала сознательно и систематически отслеживать улучшение настроения при этих занятиях. Затем этот процесс становится автоматическим и помогает уменьшить депрессивное настроение. Эти техники помогают использовать ситуацию, которая складывается при депрессии, т.е. когда кора головного мозга активируется сильно, а лимбическая (эмоциональная) зона мозга активируется слабо, для улучшения состояния человека. Кора, при систематическом планировании и отслеживании позитивных активностей, фиксирует, насколько настроение улучшилось, и возникло ли ощущение удовлетворения, а не то, насколько нечему радоваться. Для восстановления баланса между корой и лимбической системой головного мозга, и для улучшения эмоциональной регуляции используют технику осознанности (или как еще ее называют майндфулнесс). Элементы практик осознанности используются в ходе когнитивно — поведенческой терапии.
При нейровизуализации физиологии головного мозга с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) была выявлена усиленная активация амигдалы у людей, которые страдают депрессией, по сравнению с людьми, которые депрессией не страдают. Амигдалу можно сравнить с антивирусом на компьютере. Она дает сигнал, когда мозг оценивает какой-либо стимул как угрозу. Повышенная активность амигдалы проявляется склонностью к повышенной тревожности и к поведению избегания ситуаций, которые воспринимаются как опасные, что может ограничивать свободу действий человека. Если депрессия сопровождается тревогой, есть поведенческие техники, специфические для работы с тревожным расстройством.
За развитие и поддержание депрессии отвечают не только структурные изменения мозга, но и изменения биохимии мозга, например, ангедония (невозможность чувствовать удовольствие) связана с нарушениями в системе сигналов дофамина. Дофамин можно считать центральным биохимическим механизмом формирования привычек. Именно дофамин дает сигналы, что я это сделал «хорошо», можно порадоваться и почувствовать удовлетворение. Эти сигналы влияет на принятие решений, связанных с оценкой соотношения усилий и результата действий, а также с возможностью формировать реакцию на вознаграждение (Cohen, Najolia, Kim, & Dinzeo, 2012). Нарушение сигналов дофамина приводит к тому, что мозгу тяжело выдавать химические «плюшки» за поведение, которое ранее приносило удовольствие, или за адаптивное поведение.
Научные данные показывают, что клиническая депрессия сопровождается структурными, физиологическими и химическими изменениями в мозге. Эти изменения -основа проявлений депрессии. Любая качественная психотерапия депрессии, и в частности, когнитивно-поведенческая психотерапия, не состоит только в том, чтобы «поговорить», а имеет определенные подходы и техники, с помощью которых может менять функционирование головного мозга. Психотерапия, так же как и медикаментозное лечение, помогает улучшить состояние мозга при клинической депрессии.
Список литературы
- Clasen PC, Beevers CG, Mumford JA, Schnyer DM. Cognitive control network connectivity in adolescent women with and without a parental history of depression. Developmental cognitive neuroscience. 2014;7:13–22. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Cohen AS, Najolia GM, Kim Y, Dinzeo TJ. On the boundaries of blunt affect/alogia across severe mental illness: implications for Research Domain Criteria. Schizophrenia Research. 2012;140:41–45. [PubMed] [Google Scholar]
- Cole J, Costafreda SG, McGuffin P, Fu CHY. Hippocampal atrophy in first episode depression: a meta-analysis of magnetic resonance imaging studies. Journal of affective disorders. 2011;134:483–487. [PubMed] [Google Scholar]
- Cook IA, Schrader LM, Degiorgio CM, Miller PR, Maremont ER, Leuchter AF. Trigeminal nerve stimulation in major depressive disorder: acute outcomes in an open pilot study. Epilepsy & behavior: E&B. 2013;28:221–226. [PubMed] [Google Scholar]
- Kerestes R, Ladouceur CD, Meda S, Nathan PJ, Blumberg HP, Maloney K, Phillips ML. Abnormal prefrontal activity subserving attentional control of emotion in remitted
- depressed patients during a working memory task with emotional distracters. Psychological medicine. 2012;42:29–40. [PubMed] [Google Scholar]
- Watson LA, Berntsen D, Kuyken W, Watkins ER. Involuntary and voluntary autobiographical memory specificity as a function of depression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2013;44:7–13. [PubMed] [Google Scholar]
- Zeng LL, Shen H, Liu L, Hu D. Unsupervised classification of major depression using functional connectivity MRI. Human Brain Mapping. 2013;35:1630–1641. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Zhang WN, Chang SH, Guo LY, Zhang KL, Wang J. The neural correlates of reward-related processing in major depressive disorder: a meta-analysis of functional magnetic resonance imaging studies. Journal of Affective Disorders. 2013;151:531–539. [PubMed] [Google Scholar]
